4,011 matches
-
sunt importante, de aceea această procedură ar trebui folosită de rutină. Este acceptat faptul că un anumit grad de rezecție hepatică este adecvat pentru tratamentul cancerului de veziculă biliară, în gradele mai avansate decât T1a. Recomandările au variat de la o rezecție limitată de 2 cm a patului veziculei biliare până la o hepatectomie dreaptă. Obiectivul rezecției hepatice este de a asigura o margine de rezecție de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
că un anumit grad de rezecție hepatică este adecvat pentru tratamentul cancerului de veziculă biliară, în gradele mai avansate decât T1a. Recomandările au variat de la o rezecție limitată de 2 cm a patului veziculei biliare până la o hepatectomie dreaptă. Obiectivul rezecției hepatice este de a asigura o margine de rezecție de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi de ajutor în identificarea anatomiei vasculare precum și în ghidarea rezecției hepatice. Pediculii vasculari ai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
pentru tratamentul cancerului de veziculă biliară, în gradele mai avansate decât T1a. Recomandările au variat de la o rezecție limitată de 2 cm a patului veziculei biliare până la o hepatectomie dreaptă. Obiectivul rezecției hepatice este de a asigura o margine de rezecție de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi de ajutor în identificarea anatomiei vasculare precum și în ghidarea rezecției hepatice. Pediculii vasculari ai segmentelor IVb și V sunt în general ligaturați în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
o hepatectomie dreaptă. Obiectivul rezecției hepatice este de a asigura o margine de rezecție de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi de ajutor în identificarea anatomiei vasculare precum și în ghidarea rezecției hepatice. Pediculii vasculari ai segmentelor IVb și V sunt în general ligaturați în parenchimul hepatic, dar pediculii segmentului IVb pot fi disecați și ligaturați în fisura ombilicală înainte de disecția parenchimului. Pot apărea sângerări majore din ramurile distale ale venei hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
fi necesară o hepatectomie dreaptă extinsă. Aceasta trebuie luată în calcul pentru tumorile mari, invadante în pediculul portal drept sau tumori ale porțiunii inferioare ale veziculei biliare care vin în contact cu fisura transversă hepatică (porta hepatis) care necesită inclusiv rezecție de canale hepatice biliare. Invazia izolată a organelor adiacente (stomac, duoden, colon), în absența metastazelor la distanță, necesită o rezecție locală. Ca și în extinderea rezecției hepatice, a existat o mare variabiliatate în recomandarea extinderii limfadenectomiei, variind de la îndepărtarea ganglionilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
tumori ale porțiunii inferioare ale veziculei biliare care vin în contact cu fisura transversă hepatică (porta hepatis) care necesită inclusiv rezecție de canale hepatice biliare. Invazia izolată a organelor adiacente (stomac, duoden, colon), în absența metastazelor la distanță, necesită o rezecție locală. Ca și în extinderea rezecției hepatice, a existat o mare variabiliatate în recomandarea extinderii limfadenectomiei, variind de la îndepărtarea ganglionilor limfatici din jurul canalului cistic până la un clearance complet portal combinat cu duodenopancreatectomie [27]. Chirurgi din Japonia au raportat unele succese
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
biliare care vin în contact cu fisura transversă hepatică (porta hepatis) care necesită inclusiv rezecție de canale hepatice biliare. Invazia izolată a organelor adiacente (stomac, duoden, colon), în absența metastazelor la distanță, necesită o rezecție locală. Ca și în extinderea rezecției hepatice, a existat o mare variabiliatate în recomandarea extinderii limfadenectomiei, variind de la îndepărtarea ganglionilor limfatici din jurul canalului cistic până la un clearance complet portal combinat cu duodenopancreatectomie [27]. Chirurgi din Japonia au raportat unele succese pentru tratamentul neoplasmului veziculei biliare avansat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
pentru tratamentul neoplasmului veziculei biliare avansat locoregional prin hepatopancreatoduodenectomie chiar și în cazul unor metastaze ganglionare extensive [28]. Recomandarea pentru aceste proceduri extensive se bazează pe faptul că metastazarea precoce în ganglionii limfatici retropancreatici și interaorticocavi este frecventă, iar o rezecție pancreatică îmbunătățește probabil posibilitatea de a îndepărta acești ganglioni limfatici. Limfadenectomia regională pentru cancerul de veziculă biliară include excizia ganglionilor limfatici de la nivelul porta hepatis, ligamentului gastrohepatic și spațiului retroduodenal. La pacienții cu tumori T1b sau mai avansate, limfadenctomia regională
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
cu tumori T1b sau mai avansate, limfadenctomia regională este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii în studii retrospective atunci când este comparată doar cu colecistectomia extensivă [29, 30]. Rata pozitivității ganglionilor limfatici în tumorile T1b-T3 în aceste studii variază de la 16% până la 30%. Rezecția ductului biliar combinat cu limfadenectomie regională necesită efectuarea manevrei Kocher, secționarea căii biliare principale la nivelul duodenului și disecția completă a țesutului înconjurător. Această disecție trebuie continuată superior până se obține o scheletizare a fisurei transversale hepatice (porta hepatis). Reconstrucția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
efectua printr-o hepaticojejunostomie Y à la Roux. Imaginea de ansamblu al cancerului de veziculă biliară este încă una sumbră - mai mult de două treimi dintre pacienți sunt văzuți dincolo de resursele chirurgicale. Incluzând și pacienții care au putut beneficia de rezecție, supraviețuirea globală este redusă - la 5 ani este mai mică de 5%, cu o medie de 5-8 luni.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
cazurile de colecistectomie pentru litiază biliară, colecistită sau dischinezii biliare, cancerul veziculei biliare este descoperit întâmplător, ca o surpriză la examenul anatomopatologic [2-5]. Cancerul veziculei biliare descoperit incidental reprezintă 27-41% din totalul neoplasmelor colecistului [4,5]. În astfel de cazuri rezecția chirurgicală poate fi curativă [6-8]. Carcinomul veziculei biliare este o tumoră cu letalitate ridicată, atât datorită simptomatologiei nespecifice care face ca pacienții să se prezinte în stadii avansate ale bolii, cât și datorită proprietăților anatomice ale colecistului care permit extinderea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
care pot metastaza la nivelul colecistului sunt rinichiul și ficatul. STADIALIZAREA Înainte ca ecografia și tomografia computerizată să fie larg accesibile, un diagnostic corect preoperator de cancer de vezică biliară era posibil doar în 10% din cazuri [36,37]. Deoarece rezecția chirurgicală este singura care poate asigura vindecarea, este important ca diagnosticul să se pună precoce și extinderea să fie corect apreciată [38]. MDCT a îmbunătățit mult posibilitățile de apreciere corectă preoperatorie a invaziei locale și la distanță în cazul cancerului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
de obicei au un diametru mai mare de 1 cm și prezintă captare a substanței de contrast sub forma unui inel periferic sau o captare inomogenă [46]. Sensibilitatea în detectarea metastazelor limfoganglionare este redusă, dar categoria N1 nu exclude rezecabilitatea. Rezecția extensivă poate crește rata de supraviețuire în astfel de cazuri [47]. Existența metastazelor limfoganglionare la distanță este inclusă în categoria M. Stadializarea metastazelor la distanță (M) Tomografia computerizată permite evaluarea existenței metastazelor la distanță (fig. 219). După limfoganglioni, sediile cele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
53]. Folosind aceste criterii, acuratețea prezicerii nerezecabilității tumorii a fost de 93,3% [53]. Într-un studiu publicat recent [54], sensibilitatea în aprecierea rezecabilității prin MDCT cu contrast bifazic a fost de 99%, cu o specificitate de 76%. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI Rezecția chirurgicală completă a tumorii este singura care oferă șansa vindecării. Recidiva este mai rapidă după colecistecomia laparoscopică [55] și se produce de-a lungul traiectelor trocarelor chirurgicale [56] sau prin diseminare peritoneală, comparativ cu colecistectomia clasică când recidiva este consecința
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
directe la nivelul peritoneului visceral. În cazul colecistectomiilor laparoscopice când se descoperă incidental carcinomul de vezică biliară, riscul de însămânțare de-a lungul trocarelor chirurgicale este mare, cu apariția recidivelor tumorale la nivelul peretelui abdominal [56]. După colecistectomie asociată cu rezecția hepatică, excizia ductului hepatic comun și limfadenectomie la nivelul hilului hepatic, pacienții sunt urmăriți prin CT pentru evaluarea eventualelor recidive tumorale. Cu această ocazie se poate pune în evidență recidiva tumorală la nivelul peretelui abdominal anterior dar și apariția metastazelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
peritoneale sau cu alte sedii mai neobișnuite. În cazul tumorilor T1 la care s-a practicat colecistectomia riscul de recidivă limfoganglionară este minim și practic nu este necesară supravegherea. În cazul pacienților cu tumori T2-T3 la care s-a practicat rezecția chirurgicală supraviețuirea nu depășește 6 luni, dar dacă se adaugă radioterapia supraviețuirea poate depăși 16 luni. La acești pacienți se impune supravegherea la intervale scurte de timp, în special în primul an. Pentru pacienții cu boala avansată local supraviețuirea fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92174_a_92669]
-
veziculă biliară, dar este fezabilă la doar 10-30% din pacienți dintre cauza diagnosticului tardiv [1] cu invazie masivă locală (ficat, duoden, stomac, perete abdominal, diafragm, vena portă sau/ și artera hepatică). Factorii predictivi ai recidivei loco-regionale postoperatorii sunt: margini de rezecție pozitive, statusul pN+ sau invazia perineurală [2]. Incidența ganglionilor pozitivi este de 0-2,5% în cazurile pT1a, 15% în pT1b, 62% în pT2 și 81% în pT3-4 [3-5]. Rețeaua limfatică este abundentă, cu prim releu (N1) care include ganglionii situați
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
exclusivă, secvențială cu chimioterapia la cazurile avansate loco-regional sau/ și inoperabile. RADIOTERAPIA ADJUVANTĂ Studii retrospective au demonstrat beneficiul RT postoperatorii prin creșterea controlului local și a supraviețuirii [7,8]. Acest beneficiu a fost sesizat și la pacienții cu margini de rezecții microscopic pozitive [9]. Majoritatea au fost tratați cu RT concomitentă cu chimioterapie (C), dar și cu radioterapie intraoperatorie [10-12]. Datorită numărului redus de pacienți incluși în aceste trialuri, a heterogenității (ca stadiu, standardizare a tehnicii chirurgicale mai ales cu privire la extinderea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
fost de 37% [14]. Balachandran și colab. [15] au analizat eficacitatea RCT adjuvante și au analizat factorii de prognostic la 117 pacienți cu cancer de vezică biliară operați. Colecistectomia simplă a fost efectuată la 80 de pacienți, restul beneficiind de rezecții extinse. RCT postoperatorie a fost efectuată la 73 de pacienți. SG mediană a fost de 16 luni pentru întreg grupul. În analiza multivariată, stadiul tumorii primare și utilizarea tratamentului adjuvant au fost singurii factori de prognostic semnificativi pentru SV mediană
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
2 ani fără RCT adjuvantă (doar 25 de pacienți), comparativ cu 4,8 ani pentru cei 48 de subiecți T1-3N0-1 tratați adjuvant cu 50,4Gy + 5-FU (p=0,56). Cu toate acestea, este general admis impactul major al marginilor de rezecție: SV la 5 ani este de circa 50% pentru pacienții cu chirurgie R0, 10% pentru R1 și 0% la pacienții cu chirurgie R2 [18, 19]. O analiza retrospectivă din Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) [20] a inclus 3187 pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
68). Chimioterapia și RCT a fost mai eficace decât RT exclusivă (OR, 0,39, 0,61, and 0,98, p = 0.02), beneficiul maxim fiind înregistrat la pacienții cu adenopatii pozitive (p = 0,004) și la cei cu margini de rezecție R1 (p =0,002). În concluzie, RCT reprezintă o opțiune în tratamentul adjuvant al cancerului de veziculă biliară (nivel de evidența 2b, grad de recomandare B). RADIOCHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ Scopul primordial al RT preoperatorii este facilitarea unei exereze R0 prin reducerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
de simulare) și verificare imagistică tomografică iterativă a poziționării corecte, uneori înainte de fiecare fracțiune de iradiere (prin computertomograful atașat mașinii de iradiere). Organele la risc sunt: ficatul, duodenul, rinichii și măduva spinării. DOZĂ, FRACȚIONARE, ETALARE În cazurile operate radical, cu rezecție R0, se recomandă doza totală de 45Gy/ 25 fr/ 5 săptămâni +/complement (boost) de 5,4 Gy/3 fr pe patul tumoral, la aparate de iradiere cu energie ≥10 MV. Pentru cei cu margini de rezecție pozitive (R1), boost-ul este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
cazurile operate radical, cu rezecție R0, se recomandă doza totală de 45Gy/ 25 fr/ 5 săptămâni +/complement (boost) de 5,4 Gy/3 fr pe patul tumoral, la aparate de iradiere cu energie ≥10 MV. Pentru cei cu margini de rezecție pozitive (R1), boost-ul este de 9 Gy/5fr (până la 54 Gy), iar cei cu rezecții R2 sau cu tumora nerezecată 14,4 Gy/8 fr (până la 59,4 Gy/33 fr/ 7 săptămâni). Doze mai mari de 59,4 Gy
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
săptămâni +/complement (boost) de 5,4 Gy/3 fr pe patul tumoral, la aparate de iradiere cu energie ≥10 MV. Pentru cei cu margini de rezecție pozitive (R1), boost-ul este de 9 Gy/5fr (până la 54 Gy), iar cei cu rezecții R2 sau cu tumora nerezecată 14,4 Gy/8 fr (până la 59,4 Gy/33 fr/ 7 săptămâni). Doze mai mari de 59,4 Gy pot fi considerate în funcție de doza maximă tolerată (DMT) de organele la risc. La pacienții tratați
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
standardizeze tratamentul optim în concordanță cu stadiul neoplaziei [5]. Chiar și în aceste condiții este acceptat faptul că tratamentul chirurgical al CCI este singura formă de tratament care poate emite pretenții curative [1,5,13,]. Singurul tratament chirurgical acceptat este rezecția completă a tumorii - rezecție R0 - cu margini negative histologic, asigurând în același timp suficient parenchim hepatic restant [4,7,14,]. În absența rezecției, prognosticul CCI este extrem de nefavorabil, cu o supraviețuire mediană după diagnosticare de sub un an [5,15,16
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]