4,887 matches
-
cardiacă fără a influența evoluția pe termen lung. Vasodilatatoarele au beneficiu clar în Im acută prin reducerea AOR și VR, dar pentru Im organică cronică datele sunt controversate. Datele pro susțin vasodilatatoarele pe baza observațiilor experimentale care arată că în Im organică este activat sistemul renină-angiotensină-aldosteron local miocardic, iar drogurile care blochează sistemul stabilizează afecțiunea (14). Betablocada cu carvedilol sau metoprolol și IECA reduc severitatea Im funcționale prin controlul disfuncției ventriculare- (76-78). Desigur că la vârstnici aceste resurse terapeutice trebuie inițiate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
datele sunt controversate. Datele pro susțin vasodilatatoarele pe baza observațiilor experimentale care arată că în Im organică este activat sistemul renină-angiotensină-aldosteron local miocardic, iar drogurile care blochează sistemul stabilizează afecțiunea (14). Betablocada cu carvedilol sau metoprolol și IECA reduc severitatea Im funcționale prin controlul disfuncției ventriculare- (76-78). Desigur că la vârstnici aceste resurse terapeutice trebuie inițiate, dar mai ales monitorizate, având în vedere modificarea metabolizării drogurilor, disfuncția renală latentă și alte comorbidități, răspunsul hemodinamic particular. 23.4.2. Tratamentul chirurgical Este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
parametri de fragilitate pentru selecția pacienților inoperabili cu stenoză aortică severă (76). Foarte importantă rămâne și evaluarea comorbidităților. Studiul lui Seeburg și colaboratorii săi, pe o cohortă de 2.503 pacienți vârstnici, sprijină acest punct de vedere la pacientul cu Im. BPOC, DZ, hemodializa preoperatorie, endocardita, necesitatea corecției concomitente a leziunilor coronariene au fost identificați ca predictori independenți pentru mortalitatea tardivă (86). Parametrii utili pentru aprecierea evoluției postoperatorii sunt dependenți de pacient, de tipul de Im, de factorii procedurali. Pentru Im
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de vedere la pacientul cu Im. BPOC, DZ, hemodializa preoperatorie, endocardita, necesitatea corecției concomitente a leziunilor coronariene au fost identificați ca predictori independenți pentru mortalitatea tardivă (86). Parametrii utili pentru aprecierea evoluției postoperatorii sunt dependenți de pacient, de tipul de Im, de factorii procedurali. Pentru Im degenerativă, vârsta este considerată factor de risc pentru mortalitatea precoce postoperatorie, deși perfecționarea tehnicilor chirurgicale și a urmăririi postoperatorii a redus riscul la 2% pentru pacienții de 65-74 de ani și la 4-5% peste 75
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Im. BPOC, DZ, hemodializa preoperatorie, endocardita, necesitatea corecției concomitente a leziunilor coronariene au fost identificați ca predictori independenți pentru mortalitatea tardivă (86). Parametrii utili pentru aprecierea evoluției postoperatorii sunt dependenți de pacient, de tipul de Im, de factorii procedurali. Pentru Im degenerativă, vârsta este considerată factor de risc pentru mortalitatea precoce postoperatorie, deși perfecționarea tehnicilor chirurgicale și a urmăririi postoperatorii a redus riscul la 2% pentru pacienții de 65-74 de ani și la 4-5% peste 75 de ani, comparativ cu 1
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă valvele sunt redundante și nu retractate, calcificate. De importanță particulară este experiența centrului chirurgical. Un studiu observațional publicat în 2012 analizează beneficiul reconstrucției valvulare la vârstnici pe o cohortă cu vârsta medie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
cu vârsta medie de 73 de ani și un număr impresionant de proceduri (14.604) (89). Autorii conchid asupra siguranței și durabilității pe termen lung cu restabilirea speranței de viață în procente comparabile cu ale populației generale (57,4%). Pentru Im ischemică , evoluția postoperatorie rămâne suboptimală în ciuda performanțelor tehnice, cu rate înalte de mortalitate și insuficien ă cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. Deter- minanții evoluției postoperatorii sunt viabilitatea miocardică, gradul de prezervare a competenței
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. Deter- minanții evoluției postoperatorii sunt viabilitatea miocardică, gradul de prezervare a competenței mitrale, absența remodelării ventriculare avansate (90). Valoarea reconstrucției valvulare este subiect de dezbatere și controversă, deoarece Im recidivează din cauza remodelării progresive VS, care determină reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel în funcție de etiologia Im funcționale (14) . Totuși rezultatele rămân
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de dezbatere și controversă, deoarece Im recidivează din cauza remodelării progresive VS, care determină reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel în funcție de etiologia Im funcționale (14) . Totuși rezultatele rămân suboptimale. Trialul POINT arată însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
rezultatele rămân suboptimale. Trialul POINT arată însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă doar severitatea, iar persistența Im reziduale se asociază cu risc crescut de mortalitate (44). Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă doar severitatea, iar persistența Im reziduale se asociază cu risc crescut de mortalitate (44). Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă I C), dar pe termen lung
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă doar severitatea, iar persistența Im reziduale se asociază cu risc crescut de mortalitate (44). Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă I C), dar pe termen lung nu este influențată supraviețuirea. Rămâne în discuție indicația de chirurgie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă I C), dar pe termen lung nu este influențată supraviețuirea. Rămâne în discuție indicația de chirurgie la pacienții simptomatici care nu beneficiază de revascularizare, în timp ce Im ușoară nu se operează (44). Cel mai controversat grup îl reprezintă pacienții cu Im moderată, situație în care decizia va fi individualizată. Predictorii ecocardiografici de intervenție chirurgicală nereușită sunt utili pentru estimare și sunt reprezentați de: indicele de sfericitate sistolic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
clasă I C), dar pe termen lung nu este influențată supraviețuirea. Rămâne în discuție indicația de chirurgie la pacienții simptomatici care nu beneficiază de revascularizare, în timp ce Im ușoară nu se operează (44). Cel mai controversat grup îl reprezintă pacienții cu Im moderată, situație în care decizia va fi individualizată. Predictorii ecocardiografici de intervenție chirurgicală nereușită sunt utili pentru estimare și sunt reprezentați de: indicele de sfericitate sistolic, volumul telesistolic, severitatea Im, aria de tenting > 2,5 cm2, distanța > 1 cm între
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
operează (44). Cel mai controversat grup îl reprezintă pacienții cu Im moderată, situație în care decizia va fi individualizată. Predictorii ecocardiografici de intervenție chirurgicală nereușită sunt utili pentru estimare și sunt reprezentați de: indicele de sfericitate sistolic, volumul telesistolic, severitatea Im, aria de tenting > 2,5 cm2, distanța > 1 cm între punctul de coaptare a valvelor și planul inelului mitral, VS dilatat, jeturi regurgitante multiple (44). În ce privește evoluția comparativă după reconstrucție și protezare valvulară, datele sunt contradictorii. Magne și colaboratorii săi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
săi afirmă că tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată cu același scop indică superioritatea reparării valvulare în termeni de supraviețuire comparativ cu protezarea (93). Un studiu comparativ cu aceeași temă adresat vârstnicilor cu Im susține repararea valvulară și la pacien ii peste 75 de ani, fiind asociată cu o rată mai redusă de mortalitate (23,4% versus 7,1%), AVC postoperator (12,5% versus 0%) și a duratei de spitalizare (94). Un grup special
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de pacienți și conchide că repararea mitrală electivă poate fi executată cu risc scăzut de mortalitate operatorie (aproximativ 5% la 30 de zile) și evoluție bună pe termen lung dacă pacientul este bine selecționat. Repararea este superioară înlocuirii valvulare în Im degenerativă (95). Autorii menționează însă necesitatea combinării cu BAC în 50% dintre cazuri și cu repararea concomitentă tricuspidiană la o treime dintre pacienți. Este de remarcat însă dublarea procentului de mortalitate la 3 luni (13%), ceea ce confirmă fragilitatea pacientului foarte
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
-20 de ani este de numai 10%. Sub această limită, alegerea va fi individualizată în funcție de comorbidități, de succesul estimat al tratamentului anticoagulant corect și de contraindicații, de speranța de viață (12,13). O problemă în dezbatere rămâne momentul operator în Im organică la pacienți asimptomatici, pentru care există două atitudini - chirurgia precoce versus atitudinea watchful wait. Susținătorii chirurgiei precoce la pacienți asimptomatici cu Im severă fără disfuncție VS (fracție de ejecție > 40%, diametru telesistolic 40 mm) se bazează pe faptul că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
și de contraindicații, de speranța de viață (12,13). O problemă în dezbatere rămâne momentul operator în Im organică la pacienți asimptomatici, pentru care există două atitudini - chirurgia precoce versus atitudinea watchful wait. Susținătorii chirurgiei precoce la pacienți asimptomatici cu Im severă fără disfuncție VS (fracție de ejecție > 40%, diametru telesistolic 40 mm) se bazează pe faptul că procedura se poate realiza în bune condiții, cu reparare durabilă și de succes a valvei mitrale (Im reziduală < 5%, mortalitate < 1%) (13). Atitudinea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
chirurgiei precoce la pacienți asimptomatici cu Im severă fără disfuncție VS (fracție de ejecție > 40%, diametru telesistolic 40 mm) se bazează pe faptul că procedura se poate realiza în bune condiții, cu reparare durabilă și de succes a valvei mitrale (Im reziduală < 5%, mortalitate < 1%) (13). Atitudinea watchful wait susține urmărirea clinică și ecografică a pacienților până la indicația de clasă I a ghidurilor, în baza studiului lui Rosenhek și al colaboratorilor săi (98). Astfel, studiile consacrate demonstrează o supraviețuire fără evenimente
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
3. Tratamentul intervențional Poate fi o alternativă la pacienții vârstnici, având în vedere rezultatele trialului EVEREST, precum și rezultate din registrele europene (100,101) și din SUA, în care utilizarea dispozitivului percutan MitraClip are o rată de succes procedural de 75% (Im reziduală ≤ 2+) și este bine tolerată și sigură, inclusiv la pacienții cu condiție clinică precară (12). Metoda necesită însă o foarte bună selecție a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
o rată de succes procedural de 75% (Im reziduală ≤ 2+) și este bine tolerată și sigură, inclusiv la pacienții cu condiție clinică precară (12). Metoda necesită însă o foarte bună selecție a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt date suficiente referitoare la durabilitate. În Im degenerativă poate fi aplicată doar la pacientul cu prolaps localizat al segmentului central al celor două valve (14). În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
și sigură, inclusiv la pacienții cu condiție clinică precară (12). Metoda necesită însă o foarte bună selecție a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt date suficiente referitoare la durabilitate. În Im degenerativă poate fi aplicată doar la pacientul cu prolaps localizat al segmentului central al celor două valve (14). În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură. Pentru Im secundară datele sunt limitate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
referitoare la durabilitate. În Im degenerativă poate fi aplicată doar la pacientul cu prolaps localizat al segmentului central al celor două valve (14). În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură. Pentru Im secundară datele sunt limitate, dar metoda pare fezabilă la pacientul cu risc operator scăzut, în absența tracțiunii severe apicale a valvei (100,101). În SUA, metoda nu este aprobată pentru uz clinic și are indicație de clasă IIb în ghidul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
cu risc operator scăzut, în absența tracțiunii severe apicale a valvei (100,101). În SUA, metoda nu este aprobată pentru uz clinic și are indicație de clasă IIb în ghidul american 2014 la pacienții sever simptomatici (clasa NYHA III-IV) cu Im primară, speranță de viață rezonabilă, dar risc operator prohibitiv din cauza comorbidităților severe. Din nou, pacientul vârstnic poate fi încadrat, după o selecție atentă, în această categorie. Ambele ghiduri (12,13) punctează beneficiul terapiei de resincronizare cardiacă la pacienți simptomatici, cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]