2,616 matches
-
nerezolvate: 1. Pe termen lung neurolepticele pot controla din ce în ce mai bine simptomele psihotice în special cele deficitare sau dimpotrivă (așa cum au sugerat o serie de autori) sunt susceptibile de a le agrava? 2. Există pacienți schizofreni având o probabilitate de recădere atât de redusă încât un trtament neurioleptic pe termen lung nu se justifică? Asemenera întrebări fac trimitere la problematica diferențelor între dozele forte și cele reduse în tratamentul pe termen lung al schizofreniei. 1.2.1. Se consideră că tratamentul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Asemenera întrebări fac trimitere la problematica diferențelor între dozele forte și cele reduse în tratamentul pe termen lung al schizofreniei. 1.2.1. Se consideră că tratamentul pe termen lung este justificabil în special pentru pacienții care au avut deja recăderi înainte și sunt considerați din aceste motive ca fiind susceptibili de a le repeta și pe mai departe. Probabilitatea de recădere este, dimpotrivă mai puțin sigură în urma unui prim episod psihotic de aparență reactivă sau a fortiori în cazuul unei
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
2.1. Se consideră că tratamentul pe termen lung este justificabil în special pentru pacienții care au avut deja recăderi înainte și sunt considerați din aceste motive ca fiind susceptibili de a le repeta și pe mai departe. Probabilitatea de recădere este, dimpotrivă mai puțin sigură în urma unui prim episod psihotic de aparență reactivă sau a fortiori în cazuul unei experiențe delirante de aparență reacțională. Subiecții care au prezentat o remisiune rapidă cu doze moderate de antipsihotice pot fi de asemeni
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
atunci când se intenționează întreruperea tratamentului neuroleptic: semne de prognostic favorabil, pe de o parte și absența indicatorilor de prognostic rezervat pe de cealaltă parte. 1.2.2. Decizia opririi neurolepticului trebuiește să țină cont de eventualele consecințe ale unei recăderi. Anumiți pacienți apar ca fiind în mod particular predispuși spre a comite acte auto sau heteroagresive sau antisociale. La aceștia decizia sistării medicației este cu atât mai periculoasă. Studiile lui Johnson et al, 1983 ilustrează importanța problemei: pe un lot
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
control medical, comparativ cu cei care au rămas sub medicație continuă. Cei care au rămas fără medicație au prezentat mai multe conduite auto sau hetero-agresive sau antisociale și au necesitat mai multe internări. în plus, evoluția după șase luni de la recădere a arătat că mai puțin de jumătate din ei își regăsiseră nivelul inițial de stabilitate (mai ales în plan social) avut anterior recăderii. Apare astfel, că decizia de întrerupere a tratamentului neuroleptic trebuie să ia în calcul și natura eventuală
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
sau hetero-agresive sau antisociale și au necesitat mai multe internări. în plus, evoluția după șase luni de la recădere a arătat că mai puțin de jumătate din ei își regăsiseră nivelul inițial de stabilitate (mai ales în plan social) avut anterior recăderii. Apare astfel, că decizia de întrerupere a tratamentului neuroleptic trebuie să ia în calcul și natura eventuală a simptomelor cu ocazia recăderilor, precum și capacitatea subiectului de a-și regăsi mai rapid o stare de stabilitate. 1.2.3. După un
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
puțin de jumătate din ei își regăsiseră nivelul inițial de stabilitate (mai ales în plan social) avut anterior recăderii. Apare astfel, că decizia de întrerupere a tratamentului neuroleptic trebuie să ia în calcul și natura eventuală a simptomelor cu ocazia recăderilor, precum și capacitatea subiectului de a-și regăsi mai rapid o stare de stabilitate. 1.2.3. După un prim episod psihotic o serie de autori au propus menținerea unei chimioterapii antipsihotice pe o durată de la câteva luni la 1-2 ani
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
sub antipsihotice nu este legată decât de durata inițială a episodului și mai puțin de momentul începerii tratamentului neuroleptic. Asemenea observații vin în consens cu cele făcute anterior de Kane et al, 1982. Cu toate acestea se știe că rata recăderilor tinde să fie mai scăzut la pacienții care nu au avut decât 1-2 episoade comparativ cu cei care au prezentat mai multe. în plus, anturajul familial cât și pacientul însuși pot avea dificultăți în a înțelege binefacerile unei terapii prelungite
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cât și pacientul însuși pot avea dificultăți în a înțelege binefacerile unei terapii prelungite după un singur episod psihotic. O serie de parametri clinici pot fi considerați ca având valoare predictivă pentru o probabilitate mai mare sau mai mică de recădere: - cu cât durata stabilități este mai îndelungată, cu atât sunt mai mari șansele ca pacientul să rămână stabil după întreruperea neurolepticului. Cu toate acestea studii comparative par să indice că rata recăderilor la pacienții la care tratamentul a fost întrerupt
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
o probabilitate mai mare sau mai mică de recădere: - cu cât durata stabilități este mai îndelungată, cu atât sunt mai mari șansele ca pacientul să rămână stabil după întreruperea neurolepticului. Cu toate acestea studii comparative par să indice că rata recăderilor la pacienții la care tratamentul a fost întrerupt este mai ridicată decât la cei care au rămas sub tratament; - o serie de autori (Lieberman et al, 1984) au utilizat metylphenidatul (o substanță cu potențial psihostimulant) pentru a testa o posibilă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
întrerupt este mai ridicată decât la cei care au rămas sub tratament; - o serie de autori (Lieberman et al, 1984) au utilizat metylphenidatul (o substanță cu potențial psihostimulant) pentru a testa o posibilă identificare a pacienților susceptibili de a prezenta recăderi cu mai mare ușurință. Rezultatetle sunt interesante dar rămân de domeniul cercetării. O serie de parametri biologici ar putea de asemeni intra în calcul în scopul predicției unei recăderi: - nivelul plasmatic al neurolepticelor: Brown et al, 1982 semnalează că pacienții
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a testa o posibilă identificare a pacienților susceptibili de a prezenta recăderi cu mai mare ușurință. Rezultatetle sunt interesante dar rămân de domeniul cercetării. O serie de parametri biologici ar putea de asemeni intra în calcul în scopul predicției unei recăderi: - nivelul plasmatic al neurolepticelor: Brown et al, 1982 semnalează că pacienții care prezintă recăderi au un nivel plasmatic al neurolepticelor mai scăzut decât pacienții care rămân stabili: aceasta ar putea conduce la paradoxul legitimării intreruperii tratamentului la pacienții care prezintă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mare ușurință. Rezultatetle sunt interesante dar rămân de domeniul cercetării. O serie de parametri biologici ar putea de asemeni intra în calcul în scopul predicției unei recăderi: - nivelul plasmatic al neurolepticelor: Brown et al, 1982 semnalează că pacienții care prezintă recăderi au un nivel plasmatic al neurolepticelor mai scăzut decât pacienții care rămân stabili: aceasta ar putea conduce la paradoxul legitimării intreruperii tratamentului la pacienții care prezintă nivele ridicate și nu invers; - prolactinemia: neurolepticele antrenează o creștere o nivelului prolactinei. Anumite
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Anumite studii au indicat că că răspunsul imediat al prolactinei la administrarea acută a unui neuroleptic ar putea anticipa calitatea efectului terapeutic ceea ce nu prejudiciază cu nimic posibilitatea sistării. Același studiu al lui Brown et al. demonstrează că pacienții cu recăderi prezintă un nivel al prolactinemiei mai scăzut comparativ cu cei stabili. Asemănător, Faraone et al, 1987 au studiat pacienți la care s-a operat o diminuare de 50% a dozei eficace de antipsihotice și au găsit că cei care au
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
un nivel al prolactinemiei mai scăzut comparativ cu cei stabili. Asemănător, Faraone et al, 1987 au studiat pacienți la care s-a operat o diminuare de 50% a dozei eficace de antipsihotice și au găsit că cei care au prezentat recăderi aveau un nivel scăzut al prolactinei comparativ cu ceilalți. Măsurarea nivelului prolactinei ca un ghid al vulnerabilității pentru eventualele recăderi în cursul unui tratament a la long rămâne un indicator de demonstrat în continuare. 7.2. Utilizarea dozelor reduse de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
s-a operat o diminuare de 50% a dozei eficace de antipsihotice și au găsit că cei care au prezentat recăderi aveau un nivel scăzut al prolactinei comparativ cu ceilalți. Măsurarea nivelului prolactinei ca un ghid al vulnerabilității pentru eventualele recăderi în cursul unui tratament a la long rămâne un indicator de demonstrat în continuare. 7.2. Utilizarea dozelor reduse de antipsihotice în tratamentul schizofreniilor. Asemenea terapii ridică necesamente o chestiune delicată: cea a precizării posologiei minimale suficient de eficientă. Sinteza
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în această privință: Caffey et al, 1964; Golstein, 1978; Kane et al, 1983; și 1985; Marder et al, 1984 și 1987; Burnett et al, 1993. în general există o corelație între procentajul de reducere a dozei de antipsihotice și rata recăderilor. Pe de altă parte, pe măsură însă ce durata studiului crește se poate remarca că diferențele între cele două tratamente nu mai sunt atât de semnificative dacă se ia în considerație criteriul de apreciere al "recăderilor" . Asemenea rezultate pledează în favoarea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de antipsihotice și rata recăderilor. Pe de altă parte, pe măsură însă ce durata studiului crește se poate remarca că diferențele între cele două tratamente nu mai sunt atât de semnificative dacă se ia în considerație criteriul de apreciere al "recăderilor" . Asemenea rezultate pledează în favoarea adoptării unor posologii minime optimale suficiente doar pentru a putea controla exacerbările simptomelor psihotice. Strategiile terapeutice în schizofrenie tind să se axeze în jurul dezbaterii asupra dozelor necesare menținerii controlului pacientului: dozele scăzute sau foarte scăzute sunt
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
bolnavilor. Studiile în dublu-orb efectuate până în prezent (Goldstein et al, 1978; Kane et al, 1983; Marder et al, 1987; Johnson et al, 1987; Hogarty et al, 1988; etc.) măsoară variabilele clinice minime necesare pentru a aprecia corect rata beneficii/riscuri (recăderi, efecte extrapiramidale severe, dikinezie tardivă, funcționare socială). Asemenea studii iau în calcul lotul de pacienți, gradul de rezoluție al simptomelor, durata stabilizării sau intervalul scurs de la externarea pacientului, sex ratio și proporția primului episod psihotic, variabile foarte heteroclite prin însăși
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
acestor studii arată: în pofida unor mari diferențe privind dozele standard și cele reduse și a celorlalte variabile menționate, toate studiile par să indice că dacă pacienții sunt alocați unor doze reduse randomizate, rezultă inevitabil un risc crescut pentru producerea unor recăderi. Riscul este minimalizat prin utilizarea unui program flexibil al dozării bazat pe monitorizarea atentă a simptomatologiei pozitive. Dacă inițial se nota o reducere semnificativă a procentului de simptome extrapiramidale, aceste diferențe tind să se micșoreze după 12 luni de tratament
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
disponibile în volume injectabile mici (ex. 2ml), precum și necesitatea punerii la punct a unor strategii de supraveghere adecvate. în fața unor opțiuni divergente optăm pentru o posologie flexibilă adaptată de la caz la caz. Orientativ sugerăm posologia minimală de NR pentru prevenirea recăderilor recomandată de Conferința Internațională de Consens de la Bruges, 1989, în Guides Lines for Neuroleptics Relapse Prevention in Schizophrenia.: 7.4. Tratamente antipsihotice intermitente. în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au tendința să fie stocate la nivelul diferitelor țesuturi, în special
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc în câteva zile/săptămâni precedate de o perioadă prodromală în care simptomele nu sunt de tip psihotic:iritabilitate, insomnie, angoasă, tendință de închidere în sine... Aceste simptome pot avea rol de "simptome santinelă" pentru anturaj/pacient, cu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
iritabilitate, insomnie, angoasă, tendință de închidere în sine... Aceste simptome pot avea rol de "simptome santinelă" pentru anturaj/pacient, cu condiția ca ele să fie cunoscute și corect interpretate, putînd suscita o prescripție adecvată (Hogarty et al 1974). - Noțiunea de "recădere" se referă la necesitatea respitalizării; noțiunea de agravare clinică este luată în calcul de o manieră nespecifică. Așa cum arată însă și Peron Magnan (1991), după faza inițială de ameliorare a simptomelor, un tratament de întreținere devine dificil de codificat, deoarece
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Rezultă deci, că asemenea strategii terapeutice reprezintă o altă opțiune, în care reluarea terapeuticii se face odată cu primele semne de recădere. Asemenea strategii s-au dovedit aparent inferioare tratamentelor prelungite (Pietzcker et al, 1986; Jolley et al, 1990; Carpenter et al, 1990; Hertz et al, 1991 etc.). Nu este mai puțin adevărat că strategiile de tratament intermitent convin unui procent care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
după cum tot fără o clarificare defnitivă rămâne și problema eventualei agravări a simptomatologiei negative cauzată de un tratament neuroleptic prelungit (Gardos & Cole, 1976; Tignol et al, 1989 ș.a.). Dacă pare bine dovedit că terapiile antipsihotice prelungite sunt eficiente în prevenirea recăderilor în schizofrenie, ele par să nu amelioreze nici gradul de adaptare generală și nici performanțele pacientului . în sfârșit este locul să ne referim și la celelalte abordări terapeutice, chiar dacă evaluarea beneficiului adus de ele rămâne subiect de numeroase discuții. Leff
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]