4,011 matches
-
concordanță cu stadiul neoplaziei [5]. Chiar și în aceste condiții este acceptat faptul că tratamentul chirurgical al CCI este singura formă de tratament care poate emite pretenții curative [1,5,13,]. Singurul tratament chirurgical acceptat este rezecția completă a tumorii - rezecție R0 - cu margini negative histologic, asigurând în același timp suficient parenchim hepatic restant [4,7,14,]. În absența rezecției, prognosticul CCI este extrem de nefavorabil, cu o supraviețuire mediană după diagnosticare de sub un an [5,15,16] și cu aproape nici un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
singura formă de tratament care poate emite pretenții curative [1,5,13,]. Singurul tratament chirurgical acceptat este rezecția completă a tumorii - rezecție R0 - cu margini negative histologic, asigurând în același timp suficient parenchim hepatic restant [4,7,14,]. În absența rezecției, prognosticul CCI este extrem de nefavorabil, cu o supraviețuire mediană după diagnosticare de sub un an [5,15,16] și cu aproape nici un supraviețuitor la 3 ani comparativ cu cazurile rezecate ce prezintă o supraviețuire la 3 ani de 40-50% [2,7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
Aceste date pesimiste sunt explicate în parte prin stadiul avansat de extensie tumorală locoregională în momentul diagnosticului, eventual cu metastaze intrahepatice și ganglionare [1,26]. Deși raportările din literatură arată creșterea numărului tratamentelor chirurgicale ale CCI [1] și faptul că rezecția îmbunătățește semnificativ supraviețuirea - 44 luni versus 8 luni (p < 0,01) [7,27], s-a înregistrat o reticență în recomandarea intervenției chirurgicale în cazurile potențial rezecabile. În Statele Unite, utilizând bazele de date ale SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) s-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
of Surgery) cu scopul de a centraliza experiența mai multor centre terțiare din întreaga lume în chirurgia CCI și de a elabora un registru al pacienților operați pentru CCI [22,32]. Investigatorii au raportat rezultatele a 450 de cazuri de rezecții pentru CCI. STABILIREA REZECABILITĂȚII Rata modestă a rezecabilității CCI, de 19-74% poate fi explicată prin descoperirea frecventă, în etapa diagnosticului clinic, a extensiei tumorale dincolo de limitele rezecției chirurgicale, prezența nodulilor tumorali intrahepatici sateliți, invazia vasculară sau metastaze limfoganglionare regionale [33
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
pentru CCI [22,32]. Investigatorii au raportat rezultatele a 450 de cazuri de rezecții pentru CCI. STABILIREA REZECABILITĂȚII Rata modestă a rezecabilității CCI, de 19-74% poate fi explicată prin descoperirea frecventă, în etapa diagnosticului clinic, a extensiei tumorale dincolo de limitele rezecției chirurgicale, prezența nodulilor tumorali intrahepatici sateliți, invazia vasculară sau metastaze limfoganglionare regionale [33]. Având în vedere rezultatele proaste ale laparotomiei exploratorii sau ale rezecției paliative (R1), nejustificată - supraviețuire mediană de 5 luni [5,15,16,33] și o rată a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
19-74% poate fi explicată prin descoperirea frecventă, în etapa diagnosticului clinic, a extensiei tumorale dincolo de limitele rezecției chirurgicale, prezența nodulilor tumorali intrahepatici sateliți, invazia vasculară sau metastaze limfoganglionare regionale [33]. Având în vedere rezultatele proaste ale laparotomiei exploratorii sau ale rezecției paliative (R1), nejustificată - supraviețuire mediană de 5 luni [5,15,16,33] și o rată a complicațiilor postoperatorii de 17% - rezultă importanța acurateței în stabilirea rezecabilității în condițiile unei abordări agresive pentru obținerea rezecției complete R0 [1]. În general se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
proaste ale laparotomiei exploratorii sau ale rezecției paliative (R1), nejustificată - supraviețuire mediană de 5 luni [5,15,16,33] și o rată a complicațiilor postoperatorii de 17% - rezultă importanța acurateței în stabilirea rezecabilității în condițiile unei abordări agresive pentru obținerea rezecției complete R0 [1]. În general se consideră nerezecabile tumorile ce prezintă invazie a vaselor mari, metastaze intrahepatice, adenopatii regionale extensive sau metastaze la distanță [7]. Tot în această etapă trebuie evaluate comorbiditățile medicale dar și volumul și funcționalitatea ficatului restant
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
mari, metastaze intrahepatice, adenopatii regionale extensive sau metastaze la distanță [7]. Tot în această etapă trebuie evaluate comorbiditățile medicale dar și volumul și funcționalitatea ficatului restant - prezența hepatopatiei cronice, a cirozei, gradul hipertensiunii portale - toate acestea pot limita sau contraindica rezecția chirurgicală [7,33,34]. Satisfacerea acestor exigențe poate fi ajutată de laparoscopia diagnostică de stadializare cu ecografie laparoscopică. Chiar dacă nu există suficiente date care să justifice utilizarea de rutină a acesteia, există studii care îi recunosc meritul de a reduce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
acesteia, există studii care îi recunosc meritul de a reduce laparotomiile exploratorii cu până la 30% din cazuri prin decelarea de metastaze peritoneale sau intrahepatice [4,7,10,19,28,33,35,36]. INDICAȚII CHIRURGICALE Ca și în cazul colangiocarcinoamelor extrahepatice, rezecția R0 a CCI este modalitatea de tratament cea mai eficace, singura care poate prelungi supraviețuirea. Cunoașterea și acceptarea acestui aspect nu a condus însă la un acord în ceea ce privește indicațiile rezecției chirurgicale. Unii autori consideră că rezecția curativă R0 a CCI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
35,36]. INDICAȚII CHIRURGICALE Ca și în cazul colangiocarcinoamelor extrahepatice, rezecția R0 a CCI este modalitatea de tratament cea mai eficace, singura care poate prelungi supraviețuirea. Cunoașterea și acceptarea acestui aspect nu a condus însă la un acord în ceea ce privește indicațiile rezecției chirurgicale. Unii autori consideră că rezecția curativă R0 a CCI este posibilă și ca atare indicată doar în cazurile cu o leziune unică, ganglioni limfatici negativi, o posibilă margine de rezecție hepatică mai mare de 1 cm [33,37] și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
în cazul colangiocarcinoamelor extrahepatice, rezecția R0 a CCI este modalitatea de tratament cea mai eficace, singura care poate prelungi supraviețuirea. Cunoașterea și acceptarea acestui aspect nu a condus însă la un acord în ceea ce privește indicațiile rezecției chirurgicale. Unii autori consideră că rezecția curativă R0 a CCI este posibilă și ca atare indicată doar în cazurile cu o leziune unică, ganglioni limfatici negativi, o posibilă margine de rezecție hepatică mai mare de 1 cm [33,37] și absenta invaziei evidente a cailor biliare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
nu a condus însă la un acord în ceea ce privește indicațiile rezecției chirurgicale. Unii autori consideră că rezecția curativă R0 a CCI este posibilă și ca atare indicată doar în cazurile cu o leziune unică, ganglioni limfatici negativi, o posibilă margine de rezecție hepatică mai mare de 1 cm [33,37] și absenta invaziei evidente a cailor biliare intrahepatice. Cu alte cuvinte toate stadiile III și IV nu se pretează rezecției [33,38]. Respectând aceste criterii se obțin rezultate mulțumitoare cu supraviețuire la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
cazurile cu o leziune unică, ganglioni limfatici negativi, o posibilă margine de rezecție hepatică mai mare de 1 cm [33,37] și absenta invaziei evidente a cailor biliare intrahepatice. Cu alte cuvinte toate stadiile III și IV nu se pretează rezecției [33,38]. Respectând aceste criterii se obțin rezultate mulțumitoare cu supraviețuire la 2 și la 5 ani de 100% respectiv 42% [33,37,38]. Din păcate aceste criterii selective exclud șansa tratamentului chirurgical pentru cazurile cu unul sau mai mulți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
păcate aceste criterii selective exclud șansa tratamentului chirurgical pentru cazurile cu unul sau mai mulți factori prognostici negativi. Acestora le rămâne perspectiva tratamentului paliativ cu o supraviețuire de 6-12 luni. Pe de altă parte, au existat păreri care susțineau că rezecția chirurgicală poate aduce rezultate superioare terapiei paliative chiar și în condițiile existenței factorilor de prognostic negativ. Există și opinii care susțin că rezecția ar trebui oferită tuturor pacienților cu tumori potențial rezecabile, indiferent de stadiu [5]. Devine evident că stabilirea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
paliativ cu o supraviețuire de 6-12 luni. Pe de altă parte, au existat păreri care susțineau că rezecția chirurgicală poate aduce rezultate superioare terapiei paliative chiar și în condițiile existenței factorilor de prognostic negativ. Există și opinii care susțin că rezecția ar trebui oferită tuturor pacienților cu tumori potențial rezecabile, indiferent de stadiu [5]. Devine evident că stabilirea indicației chirurgicale impune o analiză a fiecărui factor prognostic punând în balanță beneficiile îndoielnice ale unui tratament paleativ, în termeni de morbiditate și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
tumori potențial rezecabile, indiferent de stadiu [5]. Devine evident că stabilirea indicației chirurgicale impune o analiză a fiecărui factor prognostic punând în balanță beneficiile îndoielnice ale unui tratament paleativ, în termeni de morbiditate și mortalitate [33]. STRATEGII CHIRURGICALE MARGINEA DE REZECȚIE Chiar dacă statusul marginii de rezecție nu a fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei rezecții R0 este general acceptată [4], iar o margine chirurgicală pozitivă, chiar microscopic, se asociază cu un prognostic prost [4,5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
stadiu [5]. Devine evident că stabilirea indicației chirurgicale impune o analiză a fiecărui factor prognostic punând în balanță beneficiile îndoielnice ale unui tratament paleativ, în termeni de morbiditate și mortalitate [33]. STRATEGII CHIRURGICALE MARGINEA DE REZECȚIE Chiar dacă statusul marginii de rezecție nu a fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei rezecții R0 este general acceptată [4], iar o margine chirurgicală pozitivă, chiar microscopic, se asociază cu un prognostic prost [4,5,8,25,39-44]. Impactul statusului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
punând în balanță beneficiile îndoielnice ale unui tratament paleativ, în termeni de morbiditate și mortalitate [33]. STRATEGII CHIRURGICALE MARGINEA DE REZECȚIE Chiar dacă statusul marginii de rezecție nu a fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei rezecții R0 este general acceptată [4], iar o margine chirurgicală pozitivă, chiar microscopic, se asociază cu un prognostic prost [4,5,8,25,39-44]. Impactul statusului marginii de rezecție asupra ratei recurenței sau cea a supraviețuirii rămâne un subiect controversat. Valoarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei rezecții R0 este general acceptată [4], iar o margine chirurgicală pozitivă, chiar microscopic, se asociază cu un prognostic prost [4,5,8,25,39-44]. Impactul statusului marginii de rezecție asupra ratei recurenței sau cea a supraviețuirii rămâne un subiect controversat. Valoarea acestui factor ca predictor independent al supraviețuirii a fost susținut de unele studii [7, 25, 35, 40, 42, 43, 45,46] și contestat de altele [7,11,30
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
a fost susținut de unele studii [7, 25, 35, 40, 42, 43, 45,46] și contestat de altele [7,11,30,47-53]. Într-un studiu publicat în 2008, [4,7,28,47,54] se analizează un lot de 74 de rezecții hepatice pentru CCI, dintre care 80% au fost R0, iar 20% au avut o margine de rezecție mai mare de 10 mm. Se raportează o rată a recurenței de 70% din cazuri dintre care cele cu margini pozitive sau margini
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
altele [7,11,30,47-53]. Într-un studiu publicat în 2008, [4,7,28,47,54] se analizează un lot de 74 de rezecții hepatice pentru CCI, dintre care 80% au fost R0, iar 20% au avut o margine de rezecție mai mare de 10 mm. Se raportează o rată a recurenței de 70% din cazuri dintre care cele cu margini pozitive sau margini negative mici - între 1 și 10 mm - nu au avut mai multe recurențe hepatice și nici o distribuție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
diferită a acestora (hepatice versus extrahepatice) comparativ cu cazurile cu margine mare - peste 10 mm. Pentru interpretarea acestor date autorul ia în calcul acțiunea vaporizatoare a disecției ultrasonice utilizate, cu efect în profunzime de până la 5 mm de suprafața de rezecție, dar concluzionează că statusul marginii de rezecție nu este un predictor semnificativ statistic pentru rata de recurență sau supraviețuire. Chiar dacă datele din literatură nu au reușit până în prezent să certifice beneficiile considerabile ale obținerii unei margini de rezecție negative, totuși
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
cu cazurile cu margine mare - peste 10 mm. Pentru interpretarea acestor date autorul ia în calcul acțiunea vaporizatoare a disecției ultrasonice utilizate, cu efect în profunzime de până la 5 mm de suprafața de rezecție, dar concluzionează că statusul marginii de rezecție nu este un predictor semnificativ statistic pentru rata de recurență sau supraviețuire. Chiar dacă datele din literatură nu au reușit până în prezent să certifice beneficiile considerabile ale obținerii unei margini de rezecție negative, totuși, majoritatea autorilor susțin ideea că aceasta trebuie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
suprafața de rezecție, dar concluzionează că statusul marginii de rezecție nu este un predictor semnificativ statistic pentru rata de recurență sau supraviețuire. Chiar dacă datele din literatură nu au reușit până în prezent să certifice beneficiile considerabile ale obținerii unei margini de rezecție negative, totuși, majoritatea autorilor susțin ideea că aceasta trebuie sa fie ținta oricărei rezecții cu intenție curativă [4,7,10,28]. Pentru atingerea acestui obiectiv este justificată o abordare chirurgicală agresivă cu extinderea la nevoie a rezecției cu includerea de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
semnificativ statistic pentru rata de recurență sau supraviețuire. Chiar dacă datele din literatură nu au reușit până în prezent să certifice beneficiile considerabile ale obținerii unei margini de rezecție negative, totuși, majoritatea autorilor susțin ideea că aceasta trebuie sa fie ținta oricărei rezecții cu intenție curativă [4,7,10,28]. Pentru atingerea acestui obiectiv este justificată o abordare chirurgicală agresivă cu extinderea la nevoie a rezecției cu includerea de structuri vasculare sau biliare invadate [45]. Într-un studiu german al rezecției R0 versus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]