5,940 matches
-
Clasa II b 1. Leziuni de 1-2 vase fără stenoză semnificativă de ADA proximală când PCI (Primary Coronary Intervention) nu este posibilă (devine indicație de Clasa I dacă există criterii de risc înalt la testare neinvazivă). BAC de urgență în infarct miocardic cu supradenivelare de segment (IMSTE, Q wave IM) indicat la: Clasa I 1. Eșec de angioplastie cu durere persistentă / instabilitate hemodinamică și leziuni anatomic graftabile, 2. Ischemie persistentă, recurentă, refractară la terapie medicală cu anatomie coronară acceptabilă, cu arie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în considerarea pentru by-pass aortocoronarian [25]. REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ DE URGENȚĂ Rezultatele constante și siguranța revascularizării coronariene în angina stabilă a creat posibilitatea extinderii revascularizării miocardice chirurgicale la bolnavi cu ischemie acută miocardică - sindroame coronariene acute. Revascularizarea miocardică de urgență în infarctul miocardic acut în evoluție are ca obiective: 1. prevenirea decesului cardiac sau a complicațiilor ischemice, 2. limitarea dimensiunilor infarctului, 3. restabilirea funcției miocardice, 4. prevenirea necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a creat posibilitatea extinderii revascularizării miocardice chirurgicale la bolnavi cu ischemie acută miocardică - sindroame coronariene acute. Revascularizarea miocardică de urgență în infarctul miocardic acut în evoluție are ca obiective: 1. prevenirea decesului cardiac sau a complicațiilor ischemice, 2. limitarea dimensiunilor infarctului, 3. restabilirea funcției miocardice, 4. prevenirea necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major, - stabilizarea pacientului prin mijloace medicale de terapie intensivă coronariană în caz de instabilitate hemodinamică, - indicarea și efectuarea angiografiei coronare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major, - stabilizarea pacientului prin mijloace medicale de terapie intensivă coronariană în caz de instabilitate hemodinamică, - indicarea și efectuarea angiografiei coronare pentru decizii diagnostice și terapeutice vitale. INFARCTUL MIOCARDIC (IM) ACUT ȘI INSUFICIENȚA DE POMPĂ Șocul cardiogen secundar insuficienței de pompă a VS continuă să fie cea mai frecventa cauză de deces (incidență 10-15 %), după obstrucția coronară acută. Șocul este mai frecvent la IM recidivate, interesând în special
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stenoze reziduale posttromboliză precoce după IM, - leziune severă coronară cu arie miocardică extinsă, la risc. Bolnavii sunt selectionați pentru operație dacă există segmente contractile neinfarctizate irigate de vase stenotice sau dacă revascularizarea precoce poate fi efectuată pentru o regiune cu infarct extins în evoluție. Au fost semnalate recuperări ale funcției regionale până la 12-18 ore după IM. Înainte de 1980, 9 studii publicate in literatură menționau o supraviețuire spitalicească de 35-59% (medie 46%) și o supraviețuire tardivă (peste 2 ani) de 27-55% (medie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stabilizarea farmacologică și IABP. Ulterior, Berg și DeWood au subliniat supraviețuirea mult ameliorată (83% precoce și 65% tardiv) obținută prin revascularizare precoce chirurgicală la 5-16 ore după debutul semnelor de insuficiență de pompă. Bolnavii supuși operației după 18 ore de la infarct au avut o mortalitate de 71%. Proporția ridicată de supraviețuire obținută cu operații precoce sugerează că o componentă substanțială a șocului cardiogen este datorată unei ischemii reversibile din zona periinfarct sau din segmentele neinfarctizate responsabile de menținerea circulației prin funcție
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de pozitroni (TEP) poate identifica zone de miocard ischemice, dar viabile. Imagistica metabolică la 24-26 de ore după debutul simptomelor acute, identifică necroza, fibroza ca și viabilitatea în zone cu funcția contractilă afectată și debit sanguin scăzut. La determinarea dimensiunilor infarctului, TEP estimează extinderea miocardului afectat funcțional, dar viabil, a celui lezat ireversibil, a miocardului normal și a distribuție sale fracționate într-un VS. Explorarea miocardului ventricular stâng pe aceste direcții se poate dovedi utilă pentru conducerea terapiei precoce, după un
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
TEP estimează extinderea miocardului afectat funcțional, dar viabil, a celui lezat ireversibil, a miocardului normal și a distribuție sale fracționate într-un VS. Explorarea miocardului ventricular stâng pe aceste direcții se poate dovedi utilă pentru conducerea terapiei precoce, după un infarct miocardic acut. Tehnici neinvazive de cuantificare a debitului sanguin, a utilizării glucozei, pot contribui la o mai bună caracterizare a severității ischemiei într-un segment miocardic dat și la stratificarea bolnavilor pentru tratament medical sau chirurgical. Dezvoltarea unor noi trasori
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
lipsesc, dar funcția renală se deteriorează progresiv sau brusc. Particularități tehnice ale intervenției chirurgicale sunt reprezentate de: 1. Utilizarea IABP (balonului intraaortic de cpntrapulsație) pentru susținerea pre-, intra- și postoperator; 2. Abordarea DSV printr-o incizie la nivelul zonei de infarct, 3. Folosirea substituenților sau materialelor sintetice pentru înlocuirea zonelor necrozate și pentru închiderea defectului, 4. Îmbunătățiri aduse în tehnicile de protecție miocardică. Rezultatele precoce arată o mortalitate intraspitalicească de aproximativ 35% (Daggett și colab.). Mortalitatea ridicata este datorată statusului preoperator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacienții cu ruptură de mușchi papilar, 1/2 au prezen tat o stenoză severă (> 75%) de un singur vas coronarian și 3 din 14 pacienți au prezentat leziuni pe 3 vase. INSUFICIENȚA MITRALĂ CRONICĂ DIN CARDIOPATIA ISCHEMICĂ Ruptura parțială sau infarctul mușchiului pilier, fără ruperea totală a acestuia, duce la o insuficiență mitrala mai puțin severă, pacienții putând supraviețui timp îndelungat. Porțiunea de țesut necrotic este înlocuită cu țesut cicatricial în 4-6 luni, iar în cazurile cronice, porțiunea de cicatrice retractată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la în 50% din pacienții la care intervenția chirurgicală se realizează sub 2 luni de la IM acut și în aproximativ 80% din cei la care intervenția se realizează la un interval de timp mai lung. În aceste cazuri zona de infarct este suficient de extinsă pentru a rezulta un anevrism ventricular. În cazul existentei unei disfuncții a mușchiului papilar, gradul insuficienței mitrale reflectă gradul disfuncției papilare și a alungirii acestuia. Din cauza apariției anevrismului ventricular apare o scurtare relativă a corzilor tendinoase
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mușchiului pilier, se preferă anuloplastia cu inel. Dacă ruptura cordajelor este sub 1/2 la valva posterioară, se practică anulopastie asociată cu rezecție quadrangulară. REZULTATE PRECOCE În insuficiența mitrală acută ischemică, rezultatele intervențiilor chirurgicale sunt mediocre, mai ales în cazul infarctului întins cu ruptură de mușchi papilar, la care sindromul de debit cardiac scăzut reprezintă principalul handicap preoperator. Rezultatele sunt mai bune când intervenția chirurgicală se efectuează la zile sau săptămâni de la producerea evenimentului acut sau în cazul insuficienței mitrale prin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
VS era singura reprezentare a acestui gen de patologie. AVS reprezintă un segment de VS cu fibroză cicatricială stratificată sau transmurală, subțiată sau de grosime normală a peretelui, akinetică sau diskinetică apărută ca o consecință a ischemiei și necrozei consecutive infarctului miocardic acut. Țesutul fibros poate fi compact sau parcelar, lipsit de elemente musculare sau intercalate între zonele parcelare fibroase, aspect denumit „tigrat”. Remodelarea peretelui ventricular - proces complex de transformare morfologică și funcțională, macro- și microscopică a miocardului - și a cavității
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau intercalate între zonele parcelare fibroase, aspect denumit „tigrat”. Remodelarea peretelui ventricular - proces complex de transformare morfologică și funcțională, macro- și microscopică a miocardului - și a cavității ventriculare are loc în zona de miocard infarctizată precum și în miocardul din vecinătatea infarctului sau la distanță de acesta. Morfopatologii definesc AVS ca zonă ventriculară stângă cu perete subțiat, caracterizată prin cicatrizare și fibrozare tisulară. Cardiologii definesc AVS ca o parte a ventricolului care se dilată în timpul sistolei, indiferent de tipul de țesut. Chirurgii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
diminuată, creșterea presiunii endiastolice a VS, creșterea presiunii areterei pulmonare, creșterea volumelor ventriculare - indexul endsistolic VS), - creșterea cavității VS și a dimensiunilor anevrismului (ecografic și ventriculografic), - indicațiile chirurgicale sunt legate de leziunile arterelor coronare și disfuncția VS. Modelul experimental de infarct miocardic realizat pe ovine prezintă succesiunea fenomenelor ce se produc după suprimarea acută a fluxului sanguin la nivelul arterei descendente anterioare (ADA): - Ligatura ADA la nivelul porțiunii medii (segmentul 2) - În câteva momente, contracțiile segmentului miocardic tributar diminuă, apar akinezia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% accident vascular cerebral non-fatal, 1,5% hemoragii gastro-intestinale, 0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul feminin, FE scăzută, accident vascular cerebral, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [19]. Evaluarea riscului de mortalitate spitalicească după BAC Mortalitatea precoce după BAC : - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% avc non-fatal, 1,5% hemoragii gastro-intestinale, 0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul feminin, FE scăzută, AVC, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [20]. Au fost identificați 7 factori predictivi ai mortalității asociate operației de BAC: - urgența operației, vârsta, operație cardiacă anterioară, sexul feminin, fracția de ejecție a VS, gradul stenozei de trunchi coronar stâng (LM) în procente
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
compartimentul de ritmologie-electrofiziologie 9. Evaluarea capacității funcționale a pacientului operat și stabilirea recomandărilor de reluare a activității fizice, concediu medical, reîncadrarea în muncă sau pensionare de boală. Rezultatele chirurgiei coronariene depind de multe variabile (anatomia arterelor coronare, funcția VS, simptome, infarcte antecedente, factori de risc, stil de viață, vârsta, capacitatea și experiența echipei chirurgicale etc.). De o importanță majoră este evaluarea pacientului coronarian într-un spirit de echipă cardiologi, chirurgi, anesteziologi și adoptarea unor decizii benefice pentru pacient cu informarea și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
urmată de BAC dacă simptomele reclamă) este superioară sau egală cu operația electivă promptă pentru: - Supraviețuire în: a) Ieziune monovasculară; b) leziuni bivasculare (fără implicarea arterei descendente anterioare proximale); c) angina instabilă. - Ameliorarea capacității de efort. - Reducerea duratei spitalizării. - Prevenirea infarctului miocardic. - Ameliorarea supraviețuirii bolnavilor fără dovezi obiective de ischemie miocardică. Eficacitatea terapiei chirurgicale și medicale rămâne a fi precizată în: 1. leziunea izolată a porțiunii proximale a arterei descendente anterioare stângi, 2. leziuni trivasculare (fără implicarea porțiunii proximale a arterei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
leziunea izolată a porțiunii proximale a arterei descendente anterioare stângi, 2. leziuni trivasculare (fără implicarea porțiunii proximale a arterei descendente anterioare stângi), cu funcție VS normală, 3. leziune univasculară sau bivasculară cu funcție VS afectată, 4. la bolnavi convalescenți după infarct miocardic cu leziuni bi- sau trivasculare și cu simptome minime sau absente, 5. la bolnavi care au supraviețuit unei fibrilații ventriculare, cu leziuni coronariene și simptome minine sau absente. CONCLUZII Experiența revascularizării miocardice de-a lungul câtorva decenii (1968-2009) a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
arteriale, utilizând ambele artere mamare și eventual o arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt în curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită. 5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar multe din aceste infarcte sunt mici și cu consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt în curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită. 5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar multe din aceste infarcte sunt mici și cu consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte. Chirurgia coronariană a rămas cea mai indicată metodă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită. 5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar multe din aceste infarcte sunt mici și cu consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte. Chirurgia coronariană a rămas cea mai indicată metodă în această patologie. Cardiologia intervențională prin PTCA și stent-uri DES face progrese în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de complicații sunt majori (tabelul 2.7) alții, deși au impact mai redus pot avea o contribuție la înrăutățirea prognosticului. Boala acută coronariană este pe primul loc, atât sub aspectul incidenței cât și al investigațiilor și monitorizării perioperatorii. Pacienții cu infarct miocardic în antecedente au un risc mai mare de IMA perioperator, aproape 7%, decât cei fără istoric, la care este sub 1% [188]. Deși tradițional se considera că riscul de reinfarctizare perio-perator este mai mare la pacienții cu IMA în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită unei cauze bine definite. Se apreciază că aproximativ 60% din cazuri se datoresc unor afecțiuni intercurente (viroze, pneumopatii acute, intoleranță digestivă, gastroenterită acută, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, gangrenă diabetică ș.a.), 20% din cazuri se datoresc întreruperii insulinoterapiei (în situații accidentale sau prin abandon terapeutic) iar 20% se datoresc unor cauze diverse, mai rar întâlnite ca și cauză declanșatoare: sarcină, stres, abateri de la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]