4,011 matches
-
nu beneficiază de rezecțiile extinse (hepatice + biliare + limfadenectomie) comparativ cu rezultatele rezecțiilor convenționale. În aceste cazuri indicațiile chirurgicale sunt controversate și ar trebui limitate la pacienții fără alți factori de prognostic negativ (metastaze intrahepatice, ganglioni pozitivi) [33]. EXTENSIA REZECȚIEI HEPATICE Rezecția chirurgicală a colangiocarcinoamelor este reprezentată de rezecții hepatice anatomice [33]. În funcție de dimensiunea, localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic, structurile vasculare hilare, vena cavă sau diafragm. De obicei un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
limfadenectomie) comparativ cu rezultatele rezecțiilor convenționale. În aceste cazuri indicațiile chirurgicale sunt controversate și ar trebui limitate la pacienții fără alți factori de prognostic negativ (metastaze intrahepatice, ganglioni pozitivi) [33]. EXTENSIA REZECȚIEI HEPATICE Rezecția chirurgicală a colangiocarcinoamelor este reprezentată de rezecții hepatice anatomice [33]. În funcție de dimensiunea, localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic, structurile vasculare hilare, vena cavă sau diafragm. De obicei un astfel de neoplasm se dezvoltă într-un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
fără alți factori de prognostic negativ (metastaze intrahepatice, ganglioni pozitivi) [33]. EXTENSIA REZECȚIEI HEPATICE Rezecția chirurgicală a colangiocarcinoamelor este reprezentată de rezecții hepatice anatomice [33]. În funcție de dimensiunea, localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic, structurile vasculare hilare, vena cavă sau diafragm. De obicei un astfel de neoplasm se dezvoltă într-un ficat non-cirotic care permite executarea rezecțiilor extinse fără necesitatea embolizării venei porte. Ratele mortalității și morbidității în aceste cazuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic, structurile vasculare hilare, vena cavă sau diafragm. De obicei un astfel de neoplasm se dezvoltă într-un ficat non-cirotic care permite executarea rezecțiilor extinse fără necesitatea embolizării venei porte. Ratele mortalității și morbidității în aceste cazuri ajung la 3-9% și respectiv 30-40% [33,45,51,69-71]. Decizia cu privire la dimensionarea adecvată a rezecției trebuie luată în funcție și de rezerva funcțională hepatică; algoritmul sugerat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
de neoplasm se dezvoltă într-un ficat non-cirotic care permite executarea rezecțiilor extinse fără necesitatea embolizării venei porte. Ratele mortalității și morbidității în aceste cazuri ajung la 3-9% și respectiv 30-40% [33,45,51,69-71]. Decizia cu privire la dimensionarea adecvată a rezecției trebuie luată în funcție și de rezerva funcțională hepatică; algoritmul sugerat de Makuuchi a fost larg adoptat cu acest scop. Embolizarea venei porte preoperator ar trebui efectuată atunci când tactica chirurgicală optimă nu este posibilă din cauza rezervei funcționale hepatice limitate [5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
limitate [5,72]. De asemenea, strategia chirurgicală trebuie să fie dimensionată ținând cont de subtipul tumoral, de prezența leziunilor multifocale (fie noduli sateliți fie metastaze la distanță) și de eventuale invazii vasculare, biliare, seroase sau ganglionare [33]. Unele studii recomandă rezecția căilor biliare extrahepatice pentru tipurile MF ale CCI pe baza faptului că majoritatea acestora prezintă invazie biliară [5, 57,63,73]. Totuși chiar și rezecțiile chirurgicale agresive nu reușesc să producă rezultate satisfăcătoare, cu o rată a supraviețuirii la 5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
la distanță) și de eventuale invazii vasculare, biliare, seroase sau ganglionare [33]. Unele studii recomandă rezecția căilor biliare extrahepatice pentru tipurile MF ale CCI pe baza faptului că majoritatea acestora prezintă invazie biliară [5, 57,63,73]. Totuși chiar și rezecțiile chirurgicale agresive nu reușesc să producă rezultate satisfăcătoare, cu o rată a supraviețuirii la 5 ani de doar 21-42%. Într-un studiu investigatorii au constatat că hepatectomia extinsă și/sau rezecția bifurcației căilor biliare extrahepatice au fost necesare în 78
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
invazie biliară [5, 57,63,73]. Totuși chiar și rezecțiile chirurgicale agresive nu reușesc să producă rezultate satisfăcătoare, cu o rată a supraviețuirii la 5 ani de doar 21-42%. Într-un studiu investigatorii au constatat că hepatectomia extinsă și/sau rezecția bifurcației căilor biliare extrahepatice au fost necesare în 78% și respectiv 29% din cazuri pentru a obține o rezecție R0 [4,74]. Un alt studiu constată un procent de 49% al cazurilor în care s-a impus hepatectomia extinsă iar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
o rată a supraviețuirii la 5 ani de doar 21-42%. Într-un studiu investigatorii au constatat că hepatectomia extinsă și/sau rezecția bifurcației căilor biliare extrahepatice au fost necesare în 78% și respectiv 29% din cazuri pentru a obține o rezecție R0 [4,74]. Un alt studiu constată un procent de 49% al cazurilor în care s-a impus hepatectomia extinsă iar în 21% din cazuri s-a impus rezecție și reconstrucție biliară [4,11]. Reiese că necesitatea acestor intervenții complexe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
în 78% și respectiv 29% din cazuri pentru a obține o rezecție R0 [4,74]. Un alt studiu constată un procent de 49% al cazurilor în care s-a impus hepatectomia extinsă iar în 21% din cazuri s-a impus rezecție și reconstrucție biliară [4,11]. Reiese că necesitatea acestor intervenții complexe este destul de frecventă pentru a atinge obiectivul R0, mai frecventă decât pentru carcinoamele hepatocelulare. Concluziile care pot fi trase din rezultatele analizate în mai multe studii sunt că o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
necesitatea acestor intervenții complexe este destul de frecventă pentru a atinge obiectivul R0, mai frecventă decât pentru carcinoamele hepatocelulare. Concluziile care pot fi trase din rezultatele analizate în mai multe studii sunt că o abordare chirurgicală agresivă este justificată chiar dacă presupune rezecții vasculare sau biliare, cu condiția ca să se obțină margini de rezecție negative [28,45]. Această noțiune este încă controversată în condițiile în care nu s-a reușit demonstrarea importanței specifice a acestui factor în prognosticul pacientului ca fiind determinantă. Chiar dacă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
R0, mai frecventă decât pentru carcinoamele hepatocelulare. Concluziile care pot fi trase din rezultatele analizate în mai multe studii sunt că o abordare chirurgicală agresivă este justificată chiar dacă presupune rezecții vasculare sau biliare, cu condiția ca să se obțină margini de rezecție negative [28,45]. Această noțiune este încă controversată în condițiile în care nu s-a reușit demonstrarea importanței specifice a acestui factor în prognosticul pacientului ca fiind determinantă. Chiar dacă rata mortalității perioperatorii raportate este mai mică de 2% [4,11
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
iar prezența lor concomitentă nu aduce un risc adițional mai mare decât al fiecăruia singur [4,11,25,30,40,41,47-49,51]. Din cauza prognosticului nefavorabil al leziunilor multiple unii autori consideră că prezența acestora constituie o contraindicație relativă a rezecției chirurgicale [4,28,41,48]. Diverși autori au raportat o supraviețuire mediană de numai 17-20 luni după rezecția de CCI multifocal [4, 11, 25, 47, 78]. Alți autori au constatat ca supraviețuirea mediană (19 luni) a pacienților rezecați pentru CCI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
30,40,41,47-49,51]. Din cauza prognosticului nefavorabil al leziunilor multiple unii autori consideră că prezența acestora constituie o contraindicație relativă a rezecției chirurgicale [4,28,41,48]. Diverși autori au raportat o supraviețuire mediană de numai 17-20 luni după rezecția de CCI multifocal [4, 11, 25, 47, 78]. Alți autori au constatat ca supraviețuirea mediană (19 luni) a pacienților rezecați pentru CCI multifocal nu a fost diferită de cea a pacienților chimiotratați regional - chemo-infuzie arterială hepatică cu floxuridine (22 luni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
leziune principală (index) și metastaze intrahepatice și cei cu boală multifocală adevărată sunt catalogați ca un singur grup omogen ca și evoluție și prognostic ceea ce nu corespunde realității [4,32]. De fapt aceste subgrupe ar putea avea beneficii diferite în urma rezecției chirurgicale. Oricum, pacienții cu CCI multifocal trebuie atent selectați pentru rezecție chirurgicală [4], luând în considerare biologia tumorală [32], iar în viitor, o mai bună distincție a categoriilor menționate va îmbunătăți actul decizional în gestionarea terapiei [32]. De exemplu, rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
adevărată sunt catalogați ca un singur grup omogen ca și evoluție și prognostic ceea ce nu corespunde realității [4,32]. De fapt aceste subgrupe ar putea avea beneficii diferite în urma rezecției chirurgicale. Oricum, pacienții cu CCI multifocal trebuie atent selectați pentru rezecție chirurgicală [4], luând în considerare biologia tumorală [32], iar în viitor, o mai bună distincție a categoriilor menționate va îmbunătăți actul decizional în gestionarea terapiei [32]. De exemplu, rezecția poate fi rezonabilă pentru un pacient cu o tumoră index mare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
rezecției chirurgicale. Oricum, pacienții cu CCI multifocal trebuie atent selectați pentru rezecție chirurgicală [4], luând în considerare biologia tumorală [32], iar în viitor, o mai bună distincție a categoriilor menționate va îmbunătăți actul decizional în gestionarea terapiei [32]. De exemplu, rezecția poate fi rezonabilă pentru un pacient cu o tumoră index mare în prezența unor leziuni satelite în același lob/segment hepatic în condiții de risc chirurgical scăzut și în absența altor factori de prognostic negativ (metastaze ganglionare); în schimb în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
factori de prognostic negativ (metastaze ganglionare); în schimb în cazul pacienților cu boală multifocală adevărată sau cu metastaze intrahepatice cu leziuni bilobare sau metastaze ganglionare, prima opțiune ar fi probabil nonchirurgicală - terapie sistemică și/sau locoregională neputându-se obține o rezecție R0 [5, 8,25,32,33, 35,41,44,71]. INVAZIA VASCULARĂ Invazia vasculară este prezentă în 27-85% din cazuri și este recunoscută ca factor de prognostic negativ [33,79]. Casavilla [8,33] a constatat că cei cu infiltrare vasculară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
tumorii ca factor prognostic față de restul factorilor prognostici [4]. Tot studiul lui Nathan [4,30] a demonstrat că dimensiunea tumorii nu se corelează cu supraviețuirea; cu alte cuvinte mărimea tumorii nu reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în condiții de radicalitate și siguranță [4,33]. METASTAZELE GANGLIONARE / LIMFADENECTOMIA Rolul limfadenectomiei radicale pentru CCI nu a fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune, printr-o rezecție agresivă ce include limfodisecție în cazuri selecționate în care sampling-ul intraoperator confirmă absența N+ dincolo de stațiile regionale. În cazurile cu diseminare limfatică extensivă sau când se asociază și alți factori prognostici negativi, cum ar fi leziuni multifocale, rezecția nu garantează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
printr-o rezecție agresivă ce include limfodisecție în cazuri selecționate în care sampling-ul intraoperator confirmă absența N+ dincolo de stațiile regionale. În cazurile cu diseminare limfatică extensivă sau când se asociază și alți factori prognostici negativi, cum ar fi leziuni multifocale, rezecția nu garantează rezultate mai bune decât tratamentul paliativ și ca atare nu este recomandată. Diseminarea limfatică în CCI se face pe trei căi majore: prin ligamentul hepatoduodenal;prin stațiile paracardiale, ale micii curburi gastrice și artera gastrică stângă;prin stațiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
trebuie să includă nu numai ligamentul hepatoduodenal cu artera hepatică, stațiile paraaortice, retropancreatice și mezenterice, dar și stațiile arterei gastrice stângi, ale micii curburi și cele paracardiale drepte, mai ales în leziunile ficatului stâng [33,80]. Înainte de a proceda la rezecție este necesară disecția ganglionilor ligamentului hepatoduodenal sau a oricăror ganglioni modificați macroscopic și trimiterea acestora pentru examen extemporaneu la gheață. Dacă se confirmă invazia a mai mult de 3 ganglioni sau a unora la distanță, rezecția hepatică devine controversată și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
Înainte de a proceda la rezecție este necesară disecția ganglionilor ligamentului hepatoduodenal sau a oricăror ganglioni modificați macroscopic și trimiterea acestora pentru examen extemporaneu la gheață. Dacă se confirmă invazia a mai mult de 3 ganglioni sau a unora la distanță, rezecția hepatică devine controversată și poate fi luată în considerare doar în cazuri selecționate, cu risc chirurgical scăzut și tumoră unică; aceste cazuri sunt ulterior candidate la terapie adjuvantă. Este clar recunoscută importanța informației prognostice adusă de evaluarea ganglionilor prelevați cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
devine controversată și poate fi luată în considerare doar în cazuri selecționate, cu risc chirurgical scăzut și tumoră unică; aceste cazuri sunt ulterior candidate la terapie adjuvantă. Este clar recunoscută importanța informației prognostice adusă de evaluarea ganglionilor prelevați cu ocazia rezecției, fiind esențială pentru stratificarea pacienților înscriși în studii clinice; însă nu același lucru se poate spune în ceea ce privește rolul terapeutic al limfadenectomiei [32]. Nu există un consens în a recomanda limfodisecția de rutină [11,22,28,32,87] sau prelevarea acelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
87] sau prelevarea acelor ganglioni modificați macroscopic în sensul unui aspect ce ridică suspiciunea unei metastazări neoplazice (sampling). Spre deosebire de practica curentă a centrelor japoneze, limfadenectomia portală nu este practicată în majoritatea țărilor vestice decât în aproximativ jumătate din cazurile de rezecție hepatică pentru CCI [34,2,71,87]. Shimada [5,78] nu acordă limfodisecției vreun beneficiu în supraviețuire, deoarece a observat în multe cazuri operate fără limfodisecție că recurențele ganglionare nu sunt hilare ci la distanță; în alt studiu [4,49
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]