8,063 matches
-
durei mater, la nivelul sinusurilor venoase durale, precum și dilatarea arterelor nutritive tributare MAV [2]. Și în cazuistica noastră cel mai frecvent mod de prezentare clinică a fost hemoragia, în 47% din cazuri, în marea majoritate hemoragia intraparenchimatoasă fiind însoțită de hemoragie intraventriculară. Spre deosebire de literatura de specialitate, deficitul neurologic progresiv a fost, în experiența noastră, a doua cauză de prezentare, în 24% din cazuri, fiind urmată de crizele comițiale (16%) și cefalee (16%). DIAGNOSTICUL MALFORMAȚIILOR ARTERIO-VENOASE Diagnosticul MAV cuprinde tehnicile uzuale imagistice
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
nivel cerebral: examinarea CT, RMN și angiografia cerebrală, dar și tehnici mai elaborate, cum ar fi examinarea CT cu xenon, angio-RMN și RMN funcțional, angiografia cerebrală cu substracție (fig. 5.37) [1,2,8,19]. Examenul CT poate evidenția o hemoragie intracerebrală ridicând suspiciunea unei malformații la un pacient tânăr sau fără factori de risc pentru apariția unei hemoragii (fig. 5.38). Pe examinarea CT simplă, MAV apare ca o formațiune spontan hiperdensă, care poate fi situată oriunde la nivelul creierului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cu xenon, angio-RMN și RMN funcțional, angiografia cerebrală cu substracție (fig. 5.37) [1,2,8,19]. Examenul CT poate evidenția o hemoragie intracerebrală ridicând suspiciunea unei malformații la un pacient tânăr sau fără factori de risc pentru apariția unei hemoragii (fig. 5.38). Pe examinarea CT simplă, MAV apare ca o formațiune spontan hiperdensă, care poate fi situată oriunde la nivelul creierului. De obicei are formă aproximativ triunghiulară, cu vârful îndreptat spre ventricul. Prin administrarea substanței de contrast, MAV va
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
o zonă inomogenă de hiposemnal, cu aspect de „fagure de miere”, observându-se conexiunile cu vasele eferente și aferente tributare acesteia (fig. 5.39). În jurul leziunii se poate observa ocazional hemoglobina extracelulară în hiposemnal, aceasta fiind un indicator al unor hemoragii în antecedente, simptomatice sau asimptomatice. Asocierea cu studiul angio (angioRMN), completează datele anatomice și orientează asupra căilor de abord și a elementelor de risc în tratamentul MAV [1]. Studiile retrospective au demonstrat că microhemoragiile intralezionale silențioase evidențiate pe CT sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
studiul angio (angioRMN), completează datele anatomice și orientează asupra căilor de abord și a elementelor de risc în tratamentul MAV [1]. Studiile retrospective au demonstrat că microhemoragiile intralezionale silențioase evidențiate pe CT sau RMN constituie un factor de risc pentru hemoragia intracerebrală produsă prin ruptura MAV [20]. Angiografia este necesară pentru evaluarea hemodinamică a malformației, cu implicații în planificarea tratamentului. Este de preferat ca evaluarea angiografică să se realizeze cât mai aproape de momentul operator având în vedere faptul că MAV au
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
chirurgicale este excluderea în totalitate a leziunii, eliminând riscul de sângerare ulterioară Rezecția incompletă nu reduce riscul de sângerare recurentă și nici apariția crizelor comițiale [8]. Câteva aspecte ale strategiei chirurgicale necesită însă o nuanțare. În ceea ce privește „timming”-ul operației după hemoragie, majoritatea autorilor recomandă o intervenție chirurgicală la 3-4 săptămâni după sângerare, pentru a avea un creier relaxat, hemoliza cheagului și delimitarea netă a MAV față de acesta. În opinia noastră, un interval de 4-5 zile este însă suficient pentru a obține
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
etapa finală în rezecția MAV. Verificarea hemostazei se va efectua solicitând echipei anesteziologice să ridice progresiv TA până la valori de 150-160 mmHg, iar întoarcerea venoasă va fi verificată prin moderată compresiune pe jugulare. Complicații postoperatorii sunt în principal reprezentate de: - Hemoragia reprezintă complicația postoperatorie cea mai severă dar în același timp cea mai frecvent întâlnită. Poate avea ca sursă un rest de MAV neexcizat, lipsa unei hemostaze riguroase, sau oscilațile tensionale extreme la trezire. Desfășurarea intervenției la o TA normală, creșterea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
mari dimensiuni, cu debit crescut. Ca urmare a exciziei MAV, sângele este redistribuit prin mecanisme de autoreglare spre zone anterior hipovascularizate ca urmare a fenomenelor de furt vascular generate de MAV. Depășirea mecanismelor de autoreglare pot duce la edem și hemoragie în teritoriile adiacente. Postoperator, la cazuistica noastră, complicațiile au constat în deficite neurologice (11%), crize comițiale (4%), hidrocefalie (9%), resângerare (9%); restul cazurilor (67%) au prezentat o evoluție favorabilă, cu recuperare completă postoperatorie. 86% dintre pacienți au prezentat un scor
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
mici). Microscopia electronică evidențiază spații anormale în joncțiunile strânse dintre celulele endoteliale (permit scurgerea sângelui). EPIDEMIOLOGIE Malformațiile cavernoase cerebrale (MC) reprezintă între 5 și 10% dintre malformațiile vasculare și sunt a doua cauză ca frecvență între malformațiile vasculare responsabile de hemoragii în seriile chirurgicale. Se dezvoltă la 0,02-0,13% din populația generală (pe baza rezultatelor unor serii vaste în studii autopsice și IRM). 48-86% sunt supratentoriale, 4-35% în trunchiul cerebral, iar 5-10% sunt localizate în ganglionii bazali. MC apar rar
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
inițial, de obicei, între a doua și a patra decada de viață. În populația pediatrică CM au o distribuție bimodală ele fiind mai frecvente în jurul vârstei de 3 și de 11 ani. Vârsta pediatrică prezintă o predispoziție mai mare la hemoragii manifeste. Prin contrast CM sunt rareori simptomatice la vârstnici. GENETICA Sunt descrise două forme de MC: spontană și ereditară. Cea ereditară poate fi moștenită după un model autosomal dominant cu penetranță incompletă și expresivitate variabilă. Sunt descrise cel puțin trei
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
alte simptome au fost documentate MC. Acest lucru este evident în evaluarea pacienților cu MC familiale, la care puține leziuni sunt simptomatice în ciuda prezenței leziunilor multiple. Tabloul clinic la internare este reprezentat de crizele convulsive (60%), deficitul neurologic progresiv (50%), hemoragia (20%) (de obicei intraparenchimatoasă), hidrocefalia [6]. În peste 50% din cazuri (într-una din serii) MC sunt descoperiri incidentale. HEMORAGIA Riscul de hemoragie nu este bine stabilit. Însăși definiția hemoragiei în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
sunt simptomatice în ciuda prezenței leziunilor multiple. Tabloul clinic la internare este reprezentat de crizele convulsive (60%), deficitul neurologic progresiv (50%), hemoragia (20%) (de obicei intraparenchimatoasă), hidrocefalia [6]. În peste 50% din cazuri (într-una din serii) MC sunt descoperiri incidentale. HEMORAGIA Riscul de hemoragie nu este bine stabilit. Însăși definiția hemoragiei în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
prezenței leziunilor multiple. Tabloul clinic la internare este reprezentat de crizele convulsive (60%), deficitul neurologic progresiv (50%), hemoragia (20%) (de obicei intraparenchimatoasă), hidrocefalia [6]. În peste 50% din cazuri (într-una din serii) MC sunt descoperiri incidentale. HEMORAGIA Riscul de hemoragie nu este bine stabilit. Însăși definiția hemoragiei în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai mic decât în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
este reprezentat de crizele convulsive (60%), deficitul neurologic progresiv (50%), hemoragia (20%) (de obicei intraparenchimatoasă), hidrocefalia [6]. În peste 50% din cazuri (într-una din serii) MC sunt descoperiri incidentale. HEMORAGIA Riscul de hemoragie nu este bine stabilit. Însăși definiția hemoragiei în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai mic decât în cazul malformațiilor arterio-venoase. MC predispun la mici
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
MC sunt descoperiri incidentale. HEMORAGIA Riscul de hemoragie nu este bine stabilit. Însăși definiția hemoragiei în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai mic decât în cazul malformațiilor arterio-venoase. MC predispun la mici hemoragii, recurente, care rareori sunt devastatoare. Rata de hemoragie tinde să fie redusă în studiile pe cohorte (aproximativ 2,6-3,1% pe an) și pare să
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
în aceste cazuri este controversată de vreme ce, prin definiție, toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai mic decât în cazul malformațiilor arterio-venoase. MC predispun la mici hemoragii, recurente, care rareori sunt devastatoare. Rata de hemoragie tinde să fie redusă în studiile pe cohorte (aproximativ 2,6-3,1% pe an) și pare să fie mai mare la femei (4,2%/an) decât la bărbați (0,9%/an). Riscul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
toate MC sunt înconjurate de hemosiderină, indicator al unor sângerări mici (fig. 5.46, B). Riscul de hemoragie semnificativă este mult mai mic decât în cazul malformațiilor arterio-venoase. MC predispun la mici hemoragii, recurente, care rareori sunt devastatoare. Rata de hemoragie tinde să fie redusă în studiile pe cohorte (aproximativ 2,6-3,1% pe an) și pare să fie mai mare la femei (4,2%/an) decât la bărbați (0,9%/an). Riscul de hemoragie nu este dependent de mărimea malformației
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
care rareori sunt devastatoare. Rata de hemoragie tinde să fie redusă în studiile pe cohorte (aproximativ 2,6-3,1% pe an) și pare să fie mai mare la femei (4,2%/an) decât la bărbați (0,9%/an). Riscul de hemoragie nu este dependent de mărimea malformației. Dacă riscul de hemoragie este mai crescut în cazurile în care a existat o hemoragie în antecedente este un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
redusă în studiile pe cohorte (aproximativ 2,6-3,1% pe an) și pare să fie mai mare la femei (4,2%/an) decât la bărbați (0,9%/an). Riscul de hemoragie nu este dependent de mărimea malformației. Dacă riscul de hemoragie este mai crescut în cazurile în care a existat o hemoragie în antecedente este un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai agresiv (mai mult de două hemoragii) cu o evoluție tot
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
și pare să fie mai mare la femei (4,2%/an) decât la bărbați (0,9%/an). Riscul de hemoragie nu este dependent de mărimea malformației. Dacă riscul de hemoragie este mai crescut în cazurile în care a existat o hemoragie în antecedente este un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai agresiv (mai mult de două hemoragii) cu o evoluție tot mai gravă. Sarcina sau lăuzia nu sunt cunoscute să fie factori
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
0,9%/an). Riscul de hemoragie nu este dependent de mărimea malformației. Dacă riscul de hemoragie este mai crescut în cazurile în care a existat o hemoragie în antecedente este un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai agresiv (mai mult de două hemoragii) cu o evoluție tot mai gravă. Sarcina sau lăuzia nu sunt cunoscute să fie factori de risc pentru hemoragie. CRIZELE CONVULSIVE Mai mult decât MAV sau MV, MC sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
malformației. Dacă riscul de hemoragie este mai crescut în cazurile în care a existat o hemoragie în antecedente este un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai agresiv (mai mult de două hemoragii) cu o evoluție tot mai gravă. Sarcina sau lăuzia nu sunt cunoscute să fie factori de risc pentru hemoragie. CRIZELE CONVULSIVE Mai mult decât MAV sau MV, MC sunt mai predispuse la asocierea cu crizele convulsive secundare microhemoragiilor recurente și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
un aspect controversat. Unele MC se comportă benign după o hemoragie, în timp ce altele se comportă mai agresiv (mai mult de două hemoragii) cu o evoluție tot mai gravă. Sarcina sau lăuzia nu sunt cunoscute să fie factori de risc pentru hemoragie. CRIZELE CONVULSIVE Mai mult decât MAV sau MV, MC sunt mai predispuse la asocierea cu crizele convulsive secundare microhemoragiilor recurente și reacției gliale locale. Rata de apariție a unor crize convulsive noi este estimată a fi în jur de 2
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a fi în jur de 2,4%/an. Calcificările, capsula glială groasă, localizarea temporală și depunerea extensivă de hemosiderină sunt asociate frecvent cu apariția clinică a epilepsiei. DEFICITUL NEUROLOGIC FOCAL Apare de obicei acut sau subacut ca urmare a unei hemoragii intra- sau perilezionale. Frecvența în studiile clinice este citată între 15,4% și 46,6%. Deficitul poate fi tranzitor, progresiv, recurent sau fix. Simptomele recurente pot mima evoluția unei boli demielinizante. Simptomele inițiale depind de localizarea și mărimea leziunii. Rar
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
dintre leziunile mici, unele dintre leziunile mari si chiar dintre cele care au sugerat nu sunt puse în evidență prin această tehnică. Specificitatea este de asemenea redusă. Aspectele CT pot fi sugestive în aceeași măsură pentru tumori de grad mic, hemoragii sau granuloame. IRM Secvența IRM T2, gradient-eco, este cel mai sensibil test datorită sensibilității înalte la artefactele de susceptibilitate [7] (fig. 5.46 D). Aspectele imagistice sunt similare celor din MAV în general: un nucleu cu semnal mixt cu un
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]