2,380 matches
-
că creșterea presiunilor plantare și deformările picioarelor nu sunt condiții suficiente pentru creșterea ricului pentru ulcerații, așa cum s-a constatat atunci când au fost comparate un grup de pacienți cu diabet cu un grup de pacienți cu poliartrită reumatidă (28). Frecvența neuropatiei a fost semnificativ mai mare la primul grup. Limitarea mobilității articulațiilor tibio-tarsiană și metatarso-falangiană a halucelui pot fi evaluate cantitativ prin goniometrie (sunt considerate patologice reducerea dorsiflexiei piciorului sub 0 0 și a dorsiflexiei primei articulații metatarso-falangiene sub 500) (38
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
incidența ulcerațiilor intr-un studiu prospectiv (46). Este de menționat 20 însă faptul că interpretarea modificărilor de temperatură la nivelul piciorului la pacienții cu diabet trebuie făcută cu precauție, având în vedere faptul că shunt-urile arterio-venoase deschise la cei cu neuropatie autonomă produc creșterea fluxului sanguin cutanat. Pacienții cu neuropatie dureroasă au o temperatură cutanată cu 2-7 grade mai mare decât cei fără (28). Agresiunile accidentale care produc soluții de continuitate la nivelul tegumentelor picioarelor pot fi dintre cele mai variate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
menționat 20 însă faptul că interpretarea modificărilor de temperatură la nivelul piciorului la pacienții cu diabet trebuie făcută cu precauție, având în vedere faptul că shunt-urile arterio-venoase deschise la cei cu neuropatie autonomă produc creșterea fluxului sanguin cutanat. Pacienții cu neuropatie dureroasă au o temperatură cutanată cu 2-7 grade mai mare decât cei fără (28). Agresiunile accidentale care produc soluții de continuitate la nivelul tegumentelor picioarelor pot fi dintre cele mai variate, mecanice, fizice sau chimice. Tăierea incorectă a unghiilor, îndepărtarea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
-și certe pacienții pentru întârzierea cu care solicită consultul medical în cazul unei ulcerații, adăugînd un motiv de stress în plus pentru un individ marcat de nenumărate temeri. În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a modificat semnificativ pe parcursul ultimilor 10 ani. A crescut 29 semnificativ doar rata de vindecare a ulcerațiilor cu prognostic bun (cu o suprafață sub 2 cm2 și cu o vechime sub 2 luni). 2.2 Calea spre ulcerație. Dacă implicarea neuropatiei periferice, a arteriopatiei cronice obliterante și a infecției a fost si este unanim acceptată, tot la fel de evidentă a devenit și constatarea conform căreia fiecare in parte. dintre acești factori, nu poate juca rolul de " factor suficient", motiv pentru care s-
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
opri evoluția spre ulcerație. Acest concept este susținut de argumente faptice, cum este studiul lui Pecoraro și col. ( 54 ) în care urmărindu-se prospectiv evoluția unui grup de subiecți s-a constatat coexistența în tabloul etiopatogenetic, la același pacient, a neuropatiei, a traumelor minore la nivelul piciorului apariția ulcerațiilor, cicatrizarea lor intârziată si evoluția apoi spre necroză (gangrenă) ceea ce a impus amputația. Eliminarea insa a oricaruia dintre acesti factori ( ex . traumele minore) poate intrerupe acest lant patogenetic. Este de remarcat și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de ulcerații, la pacienți cu diabet zaharat fără ulcerații în antecedente, urmăriți la Manchester (Anglia) și la Seatle (SUA). În tabelul 2.2 este redată frecvența cauzelor componente pentru ulcerații în cele două centre. Așa cum reiese și din acest studiu, neuropatia periferică este cea mai frecventă cauză componentă în calea spre ulcerații, iar infecția este prezentă doar în 1% din situații, însă ea este o cauză componentă în 59% dintre amputații (55). Este de remarcat și faptul că abordarea integrativă, avind
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ameliorată pe baza teremei lui Bayes, care ia in cosiderare și probabilitatea pretest (asimilată cu prevalența anomaliei/bolii). Pentru a exemplifica cele de mai sus în tabelul 3.1 sunt redate caracteristicile predictive ale unor teste simple de screening pentru neuropatia diabetică efectuate la unnumăr de 478 de subiecți, în condiții standardizate (58). Este de menționat faptul că testele de mai sus sunt teste așa zise “psihofizice”, adică percepția pacientului este influențată și de starea lui psihică și de factori fizici
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
influențată și de starea lui psihică și de factori fizici, ambientali. Din această cauză standardizarea lor poate ridica probleme. Nu în ultimul rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ultimul rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau in considerare numai modificările electromiografice). În studiul EURODIAB 25% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 înrolați a dezvoltat simpome de neuropatie după o perioadă de opbservație de 7
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau in considerare numai modificările electromiografice). În studiul EURODIAB 25% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 înrolați a dezvoltat simpome de neuropatie după o perioadă de opbservație de 7 ani (59) Nu este de mirare, în aceste condiții, faptul că definiția cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la conferința asupra acestui subiect de la San
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
opbservație de 7 ani (59) Nu este de mirare, în aceste condiții, faptul că definiția cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la conferința asupra acestui subiect de la San Antonio (SUA) din 1989 : " neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții diabetici, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cea eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la conferința asupra acestui subiect de la San Antonio (SUA) din 1989 : " neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții diabetici, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de fapt, tulburări de sensibilitate superficială și profundă, tulburări motorii și diverse manifestări vegetative. Pentru neuropatia periferică, distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi și a celor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de fapt, tulburări de sensibilitate superficială și profundă, tulburări motorii și diverse manifestări vegetative. Pentru neuropatia periferică, distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi și a celor superioare ( " in ciorapi și mănuși " ), compromiterea precoce a sensibilității (superficiale și/sau profunde ) precum și interesarea 36 practic constantă a sistemului vegetativ, sunt manifestările
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
electric, superficială, profundă ș.a. ) și ca avînd o intensitate de asemenea variată, de la ușoară, interesând un deget sau două, la foate intensă, invalidantă, generatoare de depresie și chiar suicid. Exacerbarea nocturnă a simptomatologiei constituie, de asemenea, o caracteristică importantă a neuropatiei diabetice senzitive, însa nu trebuie niciodată excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet (alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze, neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
o caracteristică importantă a neuropatiei diabetice senzitive, însa nu trebuie niciodată excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet (alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze, neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o simptomatologie foarte intensă, dar din fericire rară și cu o evoluție autolimitată în timp) sau, cel mai frecvent, cronic, ondulant. Dacă durerea produsă de polineuropatia diabetică este generatoare de disconfort pentru bolnav și este un motiv
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute de examinare a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilității mio-artrokinetce
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice(cu care se calculează neuropathy disability score, NDS). (64). În ultimii ani au fost propuse mai multe “scoruri” pentru neuropatia diabetică și modalități de calculare, interpretare și validare a lor, însă în 39 lipsa unor evidențe indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin consens. Mai jos este redat chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societății
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
multe “scoruri” pentru neuropatia diabetică și modalități de calculare, interpretare și validare a lor, însă în 39 lipsa unor evidențe indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin consens. Mai jos este redat chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societății Italiane de Diabetologie (65): Chestionarul a fost elaborat ținând cont de experiența anterioară și de dorința de a-l face cât mai operativ. Cuprinde 10 intrebari dintre care 5 sunt adresate neuropatiei somatice, iar 5 neuropatiei vegetative
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societății Italiane de Diabetologie (65): Chestionarul a fost elaborat ținând cont de experiența anterioară și de dorința de a-l face cât mai operativ. Cuprinde 10 intrebari dintre care 5 sunt adresate neuropatiei somatice, iar 5 neuropatiei vegetative. Primele două întrebări evidențiază simptome pozitive iar urmatoarele două investighează deficitul de sensibilitate. Intrebarea 5 evaluează tulburările motorii. Chestionarul a fost elaborat cu intenția de a nu fi influențat de gradul de instruire al pacienților
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]