1,352 matches
-
reapariția simptomelor psihotice. De regulă se notează în această perioadă de timp un sentiment de confort pe care îl încearcă atât anturajul cât și bolnavul, care resimte efectele benefice fără simptomele secundare indezirabile. Astfel a apărut logică ideea considerării curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Alte argumente ar putea fi deasemeni avansate: - Câtă vreme cantitatea totală de antipsihotice ingerate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Alte argumente ar putea fi deasemeni avansate: - Câtă vreme cantitatea totală de antipsihotice ingerate rămâne corelată cu incidența diskineziilor tardive, apare clar interesul pentru o modalitate de prescriere intermitentă, care, prin reducerea dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de a răspunde favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Observațiile proprii ne-au permis o serie de observații: - Prima și poate cea mai importantă ar fi aceea că aparent, cura discontinuă nu pare să prezinte avantaje
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
observabile) rămân încă dubitative, dar observațiile altor autori cu privire la administrarea discontinuă a neurolepticelor (Schooler, 1993; Gaebel et al, 1993) sunt încurajatoare. 12. Tratamentul schizofreniilor rezistente. Neurolepticele clasice sunt considerate ca fiind tratamentul de primă linie al schizofreniei. Dozele standard de antipsihotice sunt efectiv utile diminuând simptomatologia pozitivă și, într-o mai mică măsură, pentru cea negativă. Cu toate acestea sunt pacienți la care această diminuare așteptată și dorită nu numai de medic ci și de pacient nu survine, sau apare doar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
că majoritatea studiilor iau în calcul toți pacienții schizofreni, abstracție făcând de aspectul temporal al problemei. Există date ce sugerează că instalarea fenomenului cunoaște o anumită evolutivitate sub raport cronologic și rămai rar se instalează din primele momente ale terapiei antipsihotice (Altamura, 1993). 2. în al doilea rând, se pare că există o anumită “subevaluare” a fenomenului din cauza multiplelor instrumente de apreciere clinică a răspunsului favorabil la tratament, ca să nu mai vorbim de situația în care ele se rezumă la simpla
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ele se rezumă la simpla evaluare clinică a pacientului. Astfel, în funcție de standardele pe care medicul psihiatru și le impune și în funcție de experiența sa clinică, precum și în raport de exigențele unor parametri socio-profesionali, rata de reușită versul nereușită a unei terapii antipsihotice variază uneori destul de mult. 3. în fine, se pare că există o serie de factori individuali care țin de pacient și familia sa, și care fac ca rata aceasta a “pacienților rezistenți” să varieze în timp. Așa se face că
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în fine, se pare că există o serie de factori individuali care țin de pacient și familia sa, și care fac ca rata aceasta a “pacienților rezistenți” să varieze în timp. Așa se face că, în pofida eficacității indiscutabile a medicației antipsihotice disponibile, rezultatele pe termen scurt și lung ale terapiei în schizofrenie, sunt adesea nesatisfăcătoare și fenomenele de rezistență la medicație nu sînt neobișnuite. Schizofrenia rezistentă, este definită de obicei ca (Brenner & Denker, 1990): 1. Răspuns insuficient la două perioade de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
schizofreniei implică o hiperfuncție a neuronilor dopaminergici D2, dar cercetările mai recente au identificat și alte subtipuri de receptori dopaminergici precum și implicarea sistemului serotoniergic și poate noradrenergic. în aceste condiții se pune întrebarea justificată, în ce măsură ar putea fi încercate noile antipsihotice atipice cum ar fi olanzapina și risperidonul (Midha et al., 1993; Tueth & Cheong, 1993; Kane, 1992). Astfel noile droguri antipsihotice atipice au schimbat marcat principiile de tratament și datorită posibilității de a trata schizofrenia cu efecte secundare minime. Prioritar institirii
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
precum și implicarea sistemului serotoniergic și poate noradrenergic. în aceste condiții se pune întrebarea justificată, în ce măsură ar putea fi încercate noile antipsihotice atipice cum ar fi olanzapina și risperidonul (Midha et al., 1993; Tueth & Cheong, 1993; Kane, 1992). Astfel noile droguri antipsihotice atipice au schimbat marcat principiile de tratament și datorită posibilității de a trata schizofrenia cu efecte secundare minime. Prioritar institirii unei medicații cu antipsihotice atipice, o evaluarea standardizată a rezistenței la tratament se pote dovedi foarte utilă. Definirea fiecărei etape
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
fi olanzapina și risperidonul (Midha et al., 1993; Tueth & Cheong, 1993; Kane, 1992). Astfel noile droguri antipsihotice atipice au schimbat marcat principiile de tratament și datorită posibilității de a trata schizofrenia cu efecte secundare minime. Prioritar institirii unei medicații cu antipsihotice atipice, o evaluarea standardizată a rezistenței la tratament se pote dovedi foarte utilă. Definirea fiecărei etape separate se bazează în special pe aprecierea volumului necesar de asistență psihiatrică și reabilitare. Alte aspecte pot fi luate în considerație cum ar fi
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
asistență psihiatrică și reabilitare. Alte aspecte pot fi luate în considerație cum ar fi frecvența și severitatea recăderilor, calitatea vieții în familie, muncă și timp liber, etc. Nivel 1. Remisie clinică, răspuns rapid și foarte bun la administrarea unei medicații antipsihotice în dozele și ritmul recomandat, dar pacientul poate manifesta ușoare trăsături anhedonice. CGI normal. BPRS < 7 Nivel 2. Remisiune parțială, cu reducere rapidă a simptomelor schizofrenice, cu remanența unor semne ușoare de tulburări reziduale. CGI simptome de boală la limită
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
posibilitățile de intervenție presupun de asemeni de măsuri: 1. înainte de a cataloga un pacient ca “rezistent la tratament”, ar trebui revizuită schema privind administrarea neurolepticelor: clasă, doze, etc. Dacă se decide că ele sunt corecte se recomandă creșterea dozelor de antipsihotice până la limita maximă admisă. Ar fi utilă de asemeni și o determinare a nivelelor plasmatice ale neurolepticului administrat (Lal &Nair, 1992;Liberman et al. 1994). 2. în condițiile în care regimul dozelor neurolepticului curent administrat este epuizat pe deplin, se
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
studii de control aprofundate și pot cauza reacții și/sau interacțiuni adverse - cauză a numeroase rețineri în practica clinică. Dacă aceste măsuri se divedesc insuficiente, se poate recurge la administrarea unui neuroleptic atipic: clozapină singură, eventual în asociație cu alte antipsihotice (Lindstrom, 1988). Pacienții ce primesc clozapină trebuiesc monitorizați cu atenție din cauza riscului de agranulocitoză. 5. O serie de alte simptome specifice severe cum ar fi ostilitatea, SEP, etc., vor trebui deasemeni luate în calcul în momentul considerării schemei farmacoterapeutice (Collins
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
serie de alte simptome specifice severe cum ar fi ostilitatea, SEP, etc., vor trebui deasemeni luate în calcul în momentul considerării schemei farmacoterapeutice (Collins et al., 1992; Nishimatsu, 1992; McCreadie et al., 1992). Până nu foarte demult unul din principalele antipsihotice atipice utilizate în terapia schizofreniilor rezistente era clozapina, neuroleptic atipic a cărui eficiență a fost demonstrată (Kuoppasalmi et al., 1993; Wolkowitz, 1993; Jann et al., 1993; Kotcher & Smith, 1993; Friedman et al., 1992), dar a cărei utilizare este grevată de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
complicații (Kurtz et al., 1993)! în plus eficacitatea acestui neuroleptic nu se face simțită decâ la un procentaj de circa 5060% din pacienții definiți ca rezistenți (Tueth & Cheong, 1993). Pe de altă parte, apariția tot mai accelerată a unor noi antipsihotice “atipice” a antrenat numeroase cercetări în vederea aprecierii valențelor lor de eficacitate în schizofreniile rezistente (Wirshing & Aravagiri, 1993). Este situația pentru risperidon și olanzapină, antipsihotice la care astfel de riscuri nu au fost descrise până în prezent. Se observă, o relativă superpozare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ca rezistenți (Tueth & Cheong, 1993). Pe de altă parte, apariția tot mai accelerată a unor noi antipsihotice “atipice” a antrenat numeroase cercetări în vederea aprecierii valențelor lor de eficacitate în schizofreniile rezistente (Wirshing & Aravagiri, 1993). Este situația pentru risperidon și olanzapină, antipsihotice la care astfel de riscuri nu au fost descrise până în prezent. Se observă, o relativă superpozare a eficienței neurolepticelor cu o impresie de eficacitate poate ușor sporită in cazul olanzapinei unde ameliorarea pare să survină cu un interval de 7-
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
punctele de vedere), până la acuzarea calității relației terapeut-pacient! Cont ținând de toate aceste considerente pare licit, încă, algoritmul propus de Farmer & McGuffin (1988); Lal & Nair, 1992; Wolkowitz, 1993; ș.a. Ei recomandă în terapia de primă linie în episodul acut drogurile antipsihotice clasice ( cum ar fi fenotiazinele sau butirofenonele), urmând ca , după stabilizarea prin terapie orală să fie utilizate drogurile depôt injectabile (cum ar fi fluphenasine sau flupentixol decanoat) în terapia de menținere pe termen lung. în termeni practici o strategie de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
injectabile (cum ar fi fluphenasine sau flupentixol decanoat) în terapia de menținere pe termen lung. în termeni practici o strategie de tratment ar putea urmări următoarele principii : - într-un caz obișnuit de schizofrenie, drogul de primă elecție ar fi un antipsihotic nou cum ar fi olanzapina, risperidonul sau Serdolect (dacă nu este prezentă agitația și agresivitatea). - dacă efectul terapeutic al acestor droguri este insuficient ar trebui administrat clozapină în doze pînă la 600 mg/zi în raport de efectele terapeutice și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
este insuficient ar trebui administrat clozapină în doze pînă la 600 mg/zi în raport de efectele terapeutice și efectele adverse. - în situația în care efectul rămîne nesatisfăcător, pot fi adăugate și alte droguri : 1.dacă persistă simptomele pozitive - un antipsihotic tipic. 2.dacă predomină anxietatea și agitația - o benzodiazepină. 3.dacă este prezentă componenta afectivă - litiu sau carbamazepină. 4.simptomatologia depresivă sau controlul insuficient al impulsurilor - un antiserotoninergic (SSRI) Capitolul 6 Principii generale de strategie terapeutică în debutul schizofreniei Psihoterapiile
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a avut un efect marcat în asistența bolnavilor schizofreni, permițând celor sever afectați să părăsească la un moment dat spitalul sau pentru ceilalți să se externeze după perioade mai mult sau mai puțin scurte de timp. în ceea ce privește prescrierea sistematică de antipsihotice avizul specialiștilor diferă în bună măsură în funcție de pregătirea lor de bază: existența în echipa medicală a psihoterapeuților, psihologilor și a lucrătorilor sociali (în a căror formare nu primează activitatea medicală), poate uneori, conduce la apariția unor rețineri față de administrarea neurolepticelor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
adaptabilitate a pacientului la viața comunitară (în locul concentrării asupra psihopatologiei); - asigurarea asistenței și consultațiilor în rețele naturale de susținere - familii, instituții, prieteni și agenții comunitare; - contactul, pe termen lung, pentru a asigura rămânerea pacienților în program; - complianță la tratamentul cu antipsihotice; - accesul rapid la un psihiatru. Studii au arătat că PTCI este eficient în reducerea duratei spitalizării și îmbunătățirea condițiilor de viață. Pacienții cu tulburare schizofrenică care funcționează parțial și/sau au o complianță terapeutică modestă pot beneficia de o asemenea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
clară pentru pacienți, care de obicei au deficite în testarea realității (Schmand et al., 1992; John & Hemsley, 1992; Hubscidt, 1993; Kelstrup et al., 1993Gralnick & Caton, 1992; Turner, 1992). Pentru pacienții acuți, ale căror simptome psihotice răspund mai rapid la medicație antipsihotică, o scurtă spitalizare urmată de o spitalizare în unitatea de zi, a fost la fel de eficientă ca și spitalizarea pe termen lung, fără nici o creștere a reinternărilor și cu o întreținere mai bună a funcționării . Au existat un număr de studii
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ale familiei sale. Pacienții trebuie mutați de la un situs terapeutic la altul pe baza acestor factori, cu o evaluare continuă a disponibilității lor de a beneficia de un loc diferit de tratament. Concluzii - Un prim punct trebuiește clarificat: utilitatea chimioterapiei antipsihotice pe termen lung și eventualitatea sistării sale: când, cum. Bilanțul eficacităților antipsihotice este confirmat de numeroase studii în dublu-orb. Toate neurolepticele sunt, cel puțin pe termen scurt, superioare tratamentului placebo. - Tulburările fundamentale pe care neurolepticele au o acțiune spectaculară sunt
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pe baza acestor factori, cu o evaluare continuă a disponibilității lor de a beneficia de un loc diferit de tratament. Concluzii - Un prim punct trebuiește clarificat: utilitatea chimioterapiei antipsihotice pe termen lung și eventualitatea sistării sale: când, cum. Bilanțul eficacităților antipsihotice este confirmat de numeroase studii în dublu-orb. Toate neurolepticele sunt, cel puțin pe termen scurt, superioare tratamentului placebo. - Tulburările fundamentale pe care neurolepticele au o acțiune spectaculară sunt tulburările de formă ale gândirii, tocirea afectivă, lentoarea și retragerea afectivă, comportamentul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
înlocuit cu placebo. Nu e mai puțin adevărat că un anumit număr de bolnavi pot să nu recadă sub tratament placebo după o perioadă îndelungată, de luni de zile. Studiile anglo-saxone sunt formale, pare rezonabil de a menține bolnavii sub antipsihotice pentru o perioadă de cel puțin trei luni, până la un an, după un prim episod acut. Cu toate acestea, dacă se are în vedere o perioadă îndelungată, tratamentul trebuiește "individualizat". - Neurolepticele trebuiesc administrate pentru că ele se dovedesc net superioare tratamentului
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]