224 matches
-
IMA și se asociază cu o mortalitate de 80-95% dacă se tratează doar medicamentos. Pe perioada inducției se administrează cardioplegie îmbogățită cu diverse substraturi energetice necesare pentru resuscitarea miocardică, pentru creșterea toleranței la ischemie și este urmată de administrarea de cardioplegie rece cu sânge. Primul graft este practicat în zona miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice responsabile de menținerea debitului cardiac. Zona infarctizată este considerată cea mai puțin importantă în șocul cardiogen (mai mult de 18 ore de ischemie) și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea cardioplegiei cu sânge îmbogățit cu substrat de aminoacizi în protecția miocardică a nou-născuților
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea cardioplegiei cu sânge îmbogățit cu substrat de aminoacizi în protecția miocardică a nou-născuților. Anumite studii experimentale arată o mai bună
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea cardioplegiei cu sânge îmbogățit cu substrat de aminoacizi în protecția miocardică a nou-născuților. Anumite studii experimentale arată o mai bună protecție a cordului după adăugarea în soluția cardioplegică a verapamilului și a scavengerilor de radicali liberi de oxigen [103]. Deoarece leziunile
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
leucocite și endoteliul capilarelor coronariene, strategiile protective care pun accentul pe scăderea numărului leucocitelor și blocada chemoatractanților încep a fi investigate. În cazul în care valva aortică este insuficientă sau sunt prezente alte situații anatomice care afectează livrarea eficientă a cardioplegiei pe cale anterogradă, se va folosi calea retrogradă prin sinusul coronar, caz în care cantitatea de soluție cardioplegică va fi crescută, iar presiunea de distribuție va fi monitorizată. În cazul pacienților cu numeroase colaterale bronșice care împiedică protejarea eficientă a miocardului
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
retrogradă prin sinusul coronar, caz în care cantitatea de soluție cardioplegică va fi crescută, iar presiunea de distribuție va fi monitorizată. În cazul pacienților cu numeroase colaterale bronșice care împiedică protejarea eficientă a miocardului este necesară administrarea mai frecventă a cardioplegiei și a soluției saline reci pentru răcirea locală. O altă posibilitate ar fi practicarea intervenției chirurgicale în hipotermie profundă (18 grade) și oprire circulatorie totală pe perioadă reparării intracardiace [104]. Aceste tehnici limitează cantitatea de sânge care pătrunde în cordul
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cordul stâng prin circulația pulmonară, evitând efectele negative ale reîncălzirii miocardice. Perioade de oprire circulatorie de 40 de minute s-au dovedit sigure în corectarea celor mai complexe defecte cardiace. Folosind aceste tehnici, este necesară doar o singură doză de cardioplegie împreună cu o administrare de cardioplegie caldă imediat înaintea declampării aortei, necesară pentru asigurarea suportului nutritiv. În anumite situații, când se operează pe ventriculul drept, cu septul atrial intact, porțiunea intracardiacă a defectului poate fi reparată fără clamparea aortei. Datorită posibilității
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
evitând efectele negative ale reîncălzirii miocardice. Perioade de oprire circulatorie de 40 de minute s-au dovedit sigure în corectarea celor mai complexe defecte cardiace. Folosind aceste tehnici, este necesară doar o singură doză de cardioplegie împreună cu o administrare de cardioplegie caldă imediat înaintea declampării aortei, necesară pentru asigurarea suportului nutritiv. În anumite situații, când se operează pe ventriculul drept, cu septul atrial intact, porțiunea intracardiacă a defectului poate fi reparată fără clamparea aortei. Datorită posibilității de embolizare aerogenă în circulația
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
situații, când se operează pe ventriculul drept, cu septul atrial intact, porțiunea intracardiacă a defectului poate fi reparată fără clamparea aortei. Datorită posibilității de embolizare aerogenă în circulația sistemică, în celelalte intervenții congenitale, este obligatorie clamparea aortei. Dacă se administrează cardioplegia în mai multe doze, este necesară evacuarea aerului de la nivelul rădăcinii aortei înaintea fiecărei noi administrări [105]. De asemenea, evacuarea aerului din fiecare cavitate cardiacă înaintea declampării aortei este esențială. Toate măsurile enumerate mai sus desăvârșesc protecția miocardică împotriva agresiunilor
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
la VD. Intervenția a fost descrisă în 1975 de Jatene și perfecționată în 1981 de Lecompte [8]. Operația se efectuează prin sternotomie mediană, în by-pass cardiopulmonar (BCP), hipotermie profundă 18-25șC și flux diminuat, protecția miocardică fiind obținută prin administrarea de cardioplegie rece cu sânge intracoronarian și ser rece sau gheață topical. Înaintea instituirii BCP sunt disecate larg arterele pulmonare până la nivelul hilului pulmonar, aorta și trunchiul arterei pulmonare, iar canalul arterial persistent este disecat, ligaturat și secționat între ligaturi. Aorta este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
și trunchiul arterei pulmonare, iar canalul arterial persistent este disecat, ligaturat și secționat între ligaturi. Aorta este încanulată cât mai cranial posibil, iar încanularea venoasă se efectuează direct în venele cave sau prin atriul drept. După clampajul aortei și administrarea cardioplegiei, se instituie vent în VS se secționează aorta cât mai proximal pentru o bună vizualizare a valvei semilunare și ostiilor arterelor coronare și artera pulmonară cât mai distal, la originea bifurcației pulmonare. Se închide defectul septal ventricular dacă există, se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă, cu cardioplegie. Procedeele chirurgicale care vizează crosa aortică asociază obligatoriu protecția cerebrală, cel mai adesea realizată prin hipotermie profundă. Procedeele chirurgicale care vizează aorta descendentă toracică, ca și aorta toraco-abdominală presupun protecția medulară, realizată în principiu prin asistare circulatorie parțială, atrio-femurală, shunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de cuspă. Timpul următor este reprezentat de coaserea pastilelor ostiale coronariene la orificii realizate în peretele protezei. După acest timp încercarea continenței valvei aortice se poate face prin injectarea printr-o canulă laterală în proteza clampată distal de soluție de cardioplegie și observarea distensiei ventriculare stângi. Apoi se realizează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală sau cu o altă proteză care înlocuiește arcul aortic în cazul în care s-a realizat și această procedură. Intervențiile de reimplantare a valvei aortice Au
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de polipropilenă monofilament 3.0 sau 4.0. Pot fi utilizate proteze sintetice non-textile sau textile (ca în tehnica originală descrisă de Spielvogel și colaboratori) Pe durata răcirii pacientului aorta poate fi clampată, cordul poate fi oprit prin administrare de cardioplegie și se poate trece la rezolvarea patologiei rădăcinii aortice. Uneori aorta de calitate slabă (calcificări importante - „aorta de porțelan”, ateroame moi evidențiate echografic, trombi intraliminali) și clamparea aortică nu este sigură. În aceste situații aorta nu va fi clampată. Cordul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cu un riguros control de calitate. Principalele componente ale aparatului CPA sunt oxigenatorul, pompa arterială, circuitul extracorporeal (canule, tubulatură), schimbătorul termic, pompele de aspirație din cavitățile cardiace (x2), circuitul de drenaj al sângelui din cavitățile stângi ale cordului, modulul de cardioplegie (minipompe, schimbător termic, circuit separat), sistemul de supraveghere și control (sensori de presiune, temperatură, gaze sanguine, echilibru acido-bazic), sistem de alimentare cu energie electrică și baterie de siguranță. Filtrele de diverse tipuri și indicații sunt destinate a preveni complicații embolice
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
menținută între aceleași valori [1]. Creșterea peste această valoare duce la creșterea edemului interstițial pulmonar, cu modificări ulterioare ale schimburilor gazoase și în cazurile grave ducând chiar la edem pulmonar. Valori ridicate ale PVC pot destinde cordul inactiv, oprit în cardioplegie. TEMPERATURA De la introducerea schimbătorului de temperatură în circuitul BCP temperatura perfuzatului și ulterior a pacientului se află sub controlul perfuzionistului. S-a constatat că hipotermia moderează efectele BCP în special atunci când durata acestuia se prelungește. Răcirea pacientului - hipotermia - este ușoară
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
de pompe rotative, utilizate pentru a antrena sângele din rezervorul venos prin oxigenator în aorta pacientului, circuitul extracorporeal alcătuit din tubulatură de conexiune la canulele venoasă și arterială la pacient și aparat, schimbătorul de temperatură și sistemul de administrare a cardioplegiei. Preoperator BCP perfuzionistul montează steril, oxigenatorul și circuitele extracorporeale, rezervorul venos inclus sau separat de oxigenator, aspiratoarele de cardiotomie și drenajul cavităților stângi. Se adaugă soluția de „priming” (la care adaugă componentele necesare) în oxigenator. Calcularea debitului pompei arteriale se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
durata BCP și administrarea periodică de heparină în vederea menținerii ACT-ului la valori de peste 500 s. După explorarea cordului se introduc canulele arteriale (la nivelul aortei ascendente) și venoase (la nivelul venelor cave) precum și canula de administrare a soluției de cardioplegie. În funcție de tipul de intervenție chirurgicală, respectiv de regiunea cordului interesată în procedură și tipul BCP necesar (total sau parțial), încanularea venoasă se realizează cu canulă unică, care prezintă orificii laterale, sau două canule, una introdusă în cava superioară și una
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
chirurgicală, respectiv de regiunea cordului interesată în procedură și tipul BCP necesar (total sau parțial), încanularea venoasă se realizează cu canulă unică, care prezintă orificii laterale, sau două canule, una introdusă în cava superioară și una în cava inferioară. Administrarea cardioplegiei retrograde prin sinusul coronar se realizează prin atriul drept sau direct la vedere după atriotomie dreaptă. În cazul utilizării BCP total cu încanularea celor două vene cave se aplică două șnururi în jurul celor două vene cave în vederea izolării complete a
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
aplică două șnururi în jurul celor două vene cave în vederea izolării complete a canulelor venoase de atriul drept, asigurând astfel devierea totală a fluxului sangvin venos sistemic în aparatul de circulație extracorporeală. După montarea canulelor (arterială, venoase și de administare a cardioplegiei) se inițiază BCP inițial parțial, sângele deviat din sistemul venos fiind oxigenat și reintrodus în aortă de către pompa arterială sub controlul perfuzionistului. BCP se combină de obicei, datorită considerentelor teoretice de mai sus, cu diferite grade de hipotermie în funcție de tipul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
studiu clinic randomizat, efectuat la 1700 pacienți [20] nu a găsit diferențe semnificative privind morbiditatea (infarct miocardic acut, probleme neurologice) și mortalitatea post-operatorie între pacienții operați în hipo- sau normotermie. Temperatura poate afecta în mod diferențiat diferitele organe și sisteme: cardioplegia caldă îmbunătățește metabolismul și funcția miocardică, în schimb hipotermia asigură o mai bună neuroprotecție [21,22]. Ultrafiltrarea modificată (MUF) s-a dovedit eficientă la copii în înlăturarea intravasculară a apei și a unor substanțe pro-inflamatorii, dar nu și-a dovedit
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
anastomoza, canula este trecută prin piele. Folosirea circulației extracorporeale pentru această anastomoză este opțională. Canula se inseră pe direcția valvei mitrale. Dacă se alege canularea apexului ventricului stâng este obligatorie folosirea circulației extracorporeale. Cordul poate fi oprit, administrându-se continuu cardioplegie cu sânge cald sau intermitent cardioplegie rece. Se stabilește poziția apexului ventricular relativ la peretele toracic și apoi se alege locul de anastomoză. Se îndepărtează o porțiune din vârful ventriculului, iar interiorul cavității va fi examinat pentru identificarea unui eventual tromb
Tratat de chirurgie vol. VII by ŞERBAN BRĂDIŞTEANU, ANTONIA IONESCU, ALEXANDRINA TATU CHIŢOIU () [Corola-publishinghouse/Science/92081_a_92576]
-
Folosirea circulației extracorporeale pentru această anastomoză este opțională. Canula se inseră pe direcția valvei mitrale. Dacă se alege canularea apexului ventricului stâng este obligatorie folosirea circulației extracorporeale. Cordul poate fi oprit, administrându-se continuu cardioplegie cu sânge cald sau intermitent cardioplegie rece. Se stabilește poziția apexului ventricular relativ la peretele toracic și apoi se alege locul de anastomoză. Se îndepărtează o porțiune din vârful ventriculului, iar interiorul cavității va fi examinat pentru identificarea unui eventual tromb. Inelul canulei se suturează folosind fire
Tratat de chirurgie vol. VII by ŞERBAN BRĂDIŞTEANU, ANTONIA IONESCU, ALEXANDRINA TATU CHIŢOIU () [Corola-publishinghouse/Science/92081_a_92576]