434 matches
-
poate fi înlocuit prin diverse procedee. Acestea includ repararea parțială cu o anastomoză oblică (cunoscută în limbajul medical curent ca „înlocuirea hemicrosei”), înlocuirea completă a crosei aortice cu o proteză tubulară cu reimplantarea ramurilor supraaortice, operația „trompei de elefant” (înlocuirea crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de elefant” (înlocuirea crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor supraaortice prin intermediul unor proteze vasculare cu design variabil. Tehnica chirurgicală Ca prim timp se disecă și se aplică șnururi de hemostază pe artera axilară dreaptă. Toracele se deschide cu o incizie standard pe linia mediană (sternotomie mediană
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și se aplică șnururi de hemostază pe artera axilară dreaptă. Toracele se deschide cu o incizie standard pe linia mediană (sternotomie mediană). Prelungirea cranială a inciziei pe marginea sternocleidomastoidiană cu secționarea mușchilor suprasternali permite un acces și mai bun la crosa aortică. Se deschide apoi pericardul. Se montează circulația extracorporală de tip atriu stâng - arteră axilară. Cordul stâng este descărcat cu ajutorul unei canule de drenaj (vent) introdus prin vena pulmonară dreaptă superioară. La pacienții care au mai avut operații cardiace în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
rădăcinii aortice. Se excizează sau nu valva aortică. Se înlocuiește aorta ascendentă cu sau fără porțiunea sinusală a acesteia. Dacă este necesar se implantează ostiile coronariene în proteză. Atitudinea în continuare este în funcție de morfologia lezională și de planul operator stabilit. Crosa aortică este abordată după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în continuare este în funcție de morfologia lezională și de planul operator stabilit. Crosa aortică este abordată după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se excizează aorta ascendentă distală și arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial și nervul laringeu recurent pe
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Se excizează aorta ascendentă distală și arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial și nervul laringeu recurent pe concavitatea crosei aortice. Se realizează anastomoza cu crosa aortică cu fir de Prolene 3.0, 4.0 sau 5.0 în sutură continuă. Pot fi puse și câteva fire separate cu petece de Teflon în porțiunea posterioară. Sutura poate fi sprijinită pe
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial și nervul laringeu recurent pe concavitatea crosei aortice. Se realizează anastomoza cu crosa aortică cu fir de Prolene 3.0, 4.0 sau 5.0 în sutură continuă. Pot fi puse și câteva fire separate cu petece de Teflon în porțiunea posterioară. Sutura poate fi sprijinită pe atele de Teflon sau nu. Noi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cu petece de Teflon în porțiunea posterioară. Sutura poate fi sprijinită pe atele de Teflon sau nu. Noi recomandăm utilizarea atelelor de Teflon, care au un foarte bun efect hemostatic și de întărire a suturii. Proteza sintetică este invaginată în crosa aortică pe timpul suturii pentru a permite o bună afrontare aortă-proteză și pentru a obține astfel o bună etanșeitate. Înainte de legarea firelor de sutură se reia perfuzia extracorporală (cu un debit de 500 ml/minut) și se evacuează aerul din aortă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
temperatură rectală sau vezicală de 300C permițând bolnavului să se încălzească în continuare prin căldură externă și termoreglare proprie în reanimare. La această temperatură pacientul este deci sevrat de circulația extracorporală. Urmează controlul hemostazei și închiderea pacientului. Înlocuirea completă a crosei aortice Este o operație mai complexă. Partea inițială a operației este similară cu cea din cazul înlocuirii hemicrosei. Diferența constă în aceea că este necesară rezecția completă a crosei, iar trunchiurile supraaortice trebuie reimplantate, direct sau prin intermediul unei proteze, în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
circulația extracorporală. Urmează controlul hemostazei și închiderea pacientului. Înlocuirea completă a crosei aortice Este o operație mai complexă. Partea inițială a operației este similară cu cea din cazul înlocuirii hemicrosei. Diferența constă în aceea că este necesară rezecția completă a crosei, iar trunchiurile supraaortice trebuie reimplantate, direct sau prin intermediul unei proteze, în proteza care înlocuiește crosa aortică sau aorta ascendentă. După ce pacientul este răcit profund (a se vedea mai sus) se procedează la oprire circulatorie completă. Aorta se deschide de-a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
operație mai complexă. Partea inițială a operației este similară cu cea din cazul înlocuirii hemicrosei. Diferența constă în aceea că este necesară rezecția completă a crosei, iar trunchiurile supraaortice trebuie reimplantate, direct sau prin intermediul unei proteze, în proteza care înlocuiește crosa aortică sau aorta ascendentă. După ce pacientul este răcit profund (a se vedea mai sus) se procedează la oprire circulatorie completă. Aorta se deschide de-a lungul arcului la aproximativ 1 cm de originea marilor vase și se pune un fir
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a lungul arcului la aproximativ 1 cm de originea marilor vase și se pune un fir de reper prin aortă proximal de trunchiul brahiocefalic. Distal incizia se face într-o poziție antero-laterală pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
reper prin aortă proximal de trunchiul brahiocefalic. Distal incizia se face într-o poziție antero-laterală pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și de bună calitate dificil de obținut. Pe de altă parte, uneori nu se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă pe durata realizării celor două anastomoze. Acest neajuns poate fi depășit prin utilizarea unor strategii speciale. In cazul în care crosa aortică nu este afectată sever de procesul aterosclerotic (în general la pacienți mai tineri, cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid, mai adesea în cazul disecței de aortă) pastila cu trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în cazul disecței de aortă) pastila cu trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește crosa aortică este anastomozată la proteza ce înlocuiește aorta ascendentă (termino-terminal). Proteza în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește crosa aortică este anastomozată la proteza ce înlocuiește aorta ascendentă (termino-terminal). Proteza în care sunt implantate trunchiurile supraaortice este și ea implantată (termino-lateral în montajul aortic (de obicei în aorta ascendentă). Perfuzia întregului organism poate fi realizată în acest moment pe cale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anastomoze depinde în mod esențial de cât de bine sunt strânse suturile. De aceea, un fir mai gros este indicat (Prolene 2.0). O serie de echipe chirurgicale au dezvoltat tehnici și strategii particulare, care se adresează cazurilor în care crosa aortică este afectată sever de procesul aterosclerotic. În aceste situații manipularea crosei este periculoasă și incumbă un risc crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
De aceea, un fir mai gros este indicat (Prolene 2.0). O serie de echipe chirurgicale au dezvoltat tehnici și strategii particulare, care se adresează cazurilor în care crosa aortică este afectată sever de procesul aterosclerotic. În aceste situații manipularea crosei este periculoasă și incumbă un risc crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și strategii particulare, care se adresează cazurilor în care crosa aortică este afectată sever de procesul aterosclerotic. În aceste situații manipularea crosei este periculoasă și incumbă un risc crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
efectuează anastomozele între aceste vase și ramurile montajului protetic trifurcat. Se realizează purjarea de aer a montajului. Apoi ramul mare este clampat iar prin artera axilară dreaptă poate fi pornită perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se trece la înlocuirea crosei aortice cum a fost prezentată mai sus. Aorta ascendentă și crosa pot fi înlocuite și cu o singură proteză mai lungă în cazul în care bulbul aortic și valva aortică nu sunt afectate. În această situație anastomoza distală a protezei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
realizează purjarea de aer a montajului. Apoi ramul mare este clampat iar prin artera axilară dreaptă poate fi pornită perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se trece la înlocuirea crosei aortice cum a fost prezentată mai sus. Aorta ascendentă și crosa pot fi înlocuite și cu o singură proteză mai lungă în cazul în care bulbul aortic și valva aortică nu sunt afectate. În această situație anastomoza distală a protezei este realizată înaintea anastomozei proximale. Ulterior montajul trifurcat este reimplantat în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se corectează. Întrucât acești pacienți sunt de obicei supraîncărcați cu lichide se poate folosi cu larghețe dopamina și furosemidul pentru stimularea diurezei. De dată relativ recentă se utilizează tehnica „arch first” care modifică secvența manevrelor și tehnicilor de înlocuire a crosei aortei, în sensul priorității înlocuirii arcului aortic față de celelate anastomoze, în favoarea evitării sau scurtării perioadei de stop circulator. Înlocuirea crosei aortice în situația în care aorta descendentă este dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]