551 matches
-
cum ar fi „traheea în teacă de sabie” [18] care, la întoarcerea pacientului în decubit lateral poate obstrua una din căile sondei cu lumen dublu. Încă o dată trebuie subliniat că cea mai bună metodă de abordare a dificultăților legate de intubație este anticiparea lor pe baza examenului preoperator. Stadiul actual de evaluare a riscului anestezico-chirurgical în chirurgia toraco-pulmonară După evaluarea pacientului care este propus pentru intervenția chirurgicală toracică și a stabilirii amploarei acesteia urmează etapa de stabilire a riscurilor care apar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
critice, hipoxemice ale OLA [129]. Tehnici de separare a ventilației. Pentru a-și atinge scopul anesteziei pe un singur plămân s-au dezvoltat mai multe metode de separare ventilatorie a celor doi plămâni, care se bazează pe principiul sondelor de intubație oro-traheo- bronșică selectivă sau pe blocarea unilaterală a ventilației cu diferite tipuri de blocanți bronșici. Sondele cu lumen dublu (SLD) au fost introduse în practica curentă în 1949 de Carlens [40] (fig. 2.7 a), confecționate din cauciuc, cu un
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
practica curentă în 1949 de Carlens [40] (fig. 2.7 a), confecționate din cauciuc, cu un pintene de oprire în carină și cu un lumen deschizându-se în trahee și altul în bronșia principală stângă. Ulterior au apărut și pentru intubația selectivă a bronșiei drepte (sonda White) care au în plus, pe exteriorul prelungirii bronșice, un orificiu de ventilare a bronșiei lobare superioare drepte. La începutul anilor 1960, Robertshaw a modificat SLD, eliminând pintenele traheal pentru o mai ușoară inserție bronșică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
bronșică și de atunci au apărut modele care diferă de la un fabricant la altul (fig. 2.7 a, b și c). Aceste modele, din plastic transparent, de obicei din polyvinil-clorid, diferind nesemnificativ în funcție de producător, sunt astăzi utilizate cel mai frecvent. Intubația a devenit mai simplă și permit controlul fibrobronhoscopic și aspirația secrețiilor. Alte sonde de intubație pentru separarea celor doi plămâni au mai mult o relevanță istorică cum ar fi sondele cu un singur lumen și un balonaș bronșic, sau două
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
2.7 a, b și c). Aceste modele, din plastic transparent, de obicei din polyvinil-clorid, diferind nesemnificativ în funcție de producător, sunt astăzi utilizate cel mai frecvent. Intubația a devenit mai simplă și permit controlul fibrobronhoscopic și aspirația secrețiilor. Alte sonde de intubație pentru separarea celor doi plămâni au mai mult o relevanță istorică cum ar fi sondele cu un singur lumen și un balonaș bronșic, sau două balonașe traheal și bronșic (Macintoch-Leatherdale, Bromptom Pallister etc.). Separarea pulmonară și ventilația unilaterală din cursul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
ventilație traheală și bronșică permite endoscopia cu un fiberbronhoscop de copil cu diametrul de maximum 4,2 mm pentru SLD de la nr. 35 F la 41 F și de 2,4 mm pentru cele cu nr. între 26 și 32F. Intubația selectivă pentru bronșia stângă (fig. 2.6 a). Intubația SLD intră în categoria celor dificile, fiindcă pe lângă dificultățile obișnuite oricărei intubații oro-traheale apar și cele legate de poziționarea endobronșică corectă a sondei. Prima problemă este legată de stabilirea diametrului optim
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de copil cu diametrul de maximum 4,2 mm pentru SLD de la nr. 35 F la 41 F și de 2,4 mm pentru cele cu nr. între 26 și 32F. Intubația selectivă pentru bronșia stângă (fig. 2.6 a). Intubația SLD intră în categoria celor dificile, fiindcă pe lângă dificultățile obișnuite oricărei intubații oro-traheale apar și cele legate de poziționarea endobronșică corectă a sondei. Prima problemă este legată de stabilirea diametrului optim al SLD care este folosită în fiecare caz în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nr. 35 F la 41 F și de 2,4 mm pentru cele cu nr. între 26 și 32F. Intubația selectivă pentru bronșia stângă (fig. 2.6 a). Intubația SLD intră în categoria celor dificile, fiindcă pe lângă dificultățile obișnuite oricărei intubații oro-traheale apar și cele legate de poziționarea endobronșică corectă a sondei. Prima problemă este legată de stabilirea diametrului optim al SLD care este folosită în fiecare caz în parte. Dacă diametrul este prea mic există riscul migrației distale și al
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
bronșice diferă de la un producător la altul și nu este precizat pe sondă, iar interpretarea presupune costuri și timpi suplimentari. Atunci când examenul bronhoscopic relevă unele anomalii anatomice ale arborelui bronșic analiza reconstrucției bronșice pe TC poate fi utilă anestezistului înaintea intubației selective. A doua problemă este legată de plasarea corectă a SLD pe partea stângă. Pentru aceasta există două abordări, una convențională, manevră „oarbă” în care poziția corectă este apreciată pe criterii clinice, și a doua utilizând fibrobronhoscopul-FOB. În tehnica convențională
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
doua problemă este legată de plasarea corectă a SLD pe partea stângă. Pentru aceasta există două abordări, una convențională, manevră „oarbă” în care poziția corectă este apreciată pe criterii clinice, și a doua utilizând fibrobronhoscopul-FOB. În tehnica convențională sonda de intubație este introdusă până la aproximativ 29 cm de arcada dentară, cu variații obișnuite de + 2-3 cm în funcție de vârstă și sex. Dacă se utilizează mandrenul până la plasarea în bronșia stângă șansele de reușită ar fi mai mari, dar și pericolul leziunilor traumatice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
să rămână în limite normale, iar hemodinamica să fie stabilă. În acest mod se apreciază că aproximativ două treimi din bolnavi au SLD de partea stângă poziționată corect [109]. Asta înseamnă că, atunci când poziția este verificată cu fibrobronhoscopul, sonda de intubație nu necesită a fi deplasată cu mai mult de 0,5 cm [109], în limitele „marginii de siguranță”. „Marginea de siguranță” reprezintă limita în care poate fi deplasat capătul cu balonaș bronșic al SLD în bronșia principală, astfel încât sonda să
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
se reflectă și pot fi vizualizate în lumina FOB. Deși aparent metoda cu FOB, prin precizia poziționării SLD, ar trebui să fie singura utilizată, metoda convențională are o serie de avantaje, astfel încât cele două metode sunt mai degrabă complementare. Astfel, intubația convențională („oarbă”) este o metodă relativ simplă pentru cei obișnuiți cu aceasta, în timp ce fibrobronhoscopia presupune niște abilități speciale. FOB de copil este un instrument relativ fragil, care în nici un caz nu poate fi folosit ca un mandren; utilizarea lui intensă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
este o metodă relativ simplă pentru cei obișnuiți cu aceasta, în timp ce fibrobronhoscopia presupune niște abilități speciale. FOB de copil este un instrument relativ fragil, care în nici un caz nu poate fi folosit ca un mandren; utilizarea lui intensă, la fiecare intubație de minimum patru ori, pe fiecare ram al SLD în decubit dorsal și apoi latero-toracic, poate duce la deteriorarea acestuia. Pe sondele cu numere foarte mici, 26 sau 28 trebuie un FOB special cu diametrul de 3 mm. În situații
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
acestea presupun controale repetate cu FOB la SLD de tip Robertshaw. De aici decurge și marele dezavantaj al sondelor cu pintene, examenul FOB este aproape imposibil de efectuat, acesta, nealunecând decât cu greu în lumen. Un alt dezavantaj este dificultatea intubației la trecerea pintenului prin glotă. Metoda trebuie să fie cunoscută, fiindcă poate fi salvatoare dacă la un moment dat nu este disponibil un FOB adecvat sau în situații de urgență. O altă problemă este legată de tipul de SLD care
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nivelul glotei se umflă doar balonașul bronșic și se ventilează tot ca o sondă IOT obișnuită, doar pe lumenul bronșic. Sunt situații când SLD de stânga nu poate fi folosită sau este contraindicată și atunci se utilizează cele de dreapta. Intubația selectivă pentru bronșia dreaptă (fig. 2.6 b) urmează aceleași etape ca și în cazul celei endobronșice stângi. Aceasta este recomandată atunci când este contraindicată intubația bronșiei stângi: stricturi sau tumori endoluminale, secțiuni, fistule sau compresiuni extrinseci (tumori, chiste aeriene gigante
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
stânga nu poate fi folosită sau este contraindicată și atunci se utilizează cele de dreapta. Intubația selectivă pentru bronșia dreaptă (fig. 2.6 b) urmează aceleași etape ca și în cazul celei endobronșice stângi. Aceasta este recomandată atunci când este contraindicată intubația bronșiei stângi: stricturi sau tumori endoluminale, secțiuni, fistule sau compresiuni extrinseci (tumori, chiste aeriene gigante, anevrism de aortă, transplant pulmonar stâng). Atunci când examenul bronhoscopic preoperator descrie o distribuție normală a arborelui bronșic drept se preferă SLD de dreapta în cazul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
a arborelui bronșic drept se preferă SLD de dreapta în cazul pneumonectomiei stângi. Având în vedere posibilitatea obstruării bronșiei lobare superioare drepte de către balonașul bronșic și „marginii de siguranță” scurte pe partea dreapta, examenul FOB este practic obligatoriu în cazul intubației selective drepte, atât în decubit dorsal cât și în cel lateral. În cazul pacienților traheostomizați se utilizează în prezent sonde de traheostomie cu lumen dublu, scurtate (Sheridan, Naruke). Complicațiile datorate intubației cu SLD sunt de două categorii: traumatice și de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
partea dreapta, examenul FOB este practic obligatoriu în cazul intubației selective drepte, atât în decubit dorsal cât și în cel lateral. În cazul pacienților traheostomizați se utilizează în prezent sonde de traheostomie cu lumen dublu, scurtate (Sheridan, Naruke). Complicațiile datorate intubației cu SLD sunt de două categorii: traumatice și de malpoziție. Cele traumatice sunt redutabile, probabil subestimate, dar se descriu și cazuri care au dus la decesul pacientului [37]. Apar, se pare, mai frecvent în cazul SLD cu dimensiunea mai mică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
obișnuită, astfel, încât la sfârșitul operației, după ce se retrage, pacientul poate fi eventual ventilat mecanic fără a mai schimba sonda IOT. A fost folosit cu succes la pacienții în stare critică care necesită inducție cu secvență rapidă, în situații de intubații dificile, în toracoscopiile pe plămân unic. În concluzie, deși sunt tehnici de separare pulmonară mai puțin folosite, cele care utilizează blocanți bronșici au indicații la anumite cazuri în care SLD sunt dificil sau chiar imposibil de plasat: o serie de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
În concluzie, deși sunt tehnici de separare pulmonară mai puțin folosite, cele care utilizează blocanți bronșici au indicații la anumite cazuri în care SLD sunt dificil sau chiar imposibil de plasat: o serie de pacienți în stare critică, cei cu intubație oro-traheală dificilă (politraumatisme etc.), la copii sau atunci când este necesară blocarea doar a unei bronșii lobare. Pentru toate tipurile de blocanți bronșici FOB este obligatorie, nu neapărat pentru cateterizarea bronșiei principale, care se poate realiza și „în orb” cât pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
rapidă a acesteia sau tarele asociate ale pacientului pot impune acțiuni prompte de combatere a hipoxemiei intraoperatorii. Hipoxemia este uneori previzibilă, cum ar fi în statusul pulmonar precar preexistent, durata lungă a intervenției chirurgicale, imposibilitatea poziționării corecte a sondei de intubație, alteori este imprevizibilă și atunci rapiditatea intervenției anestezistului pentru corectarea hipoxiei și înlăturarea rapidă a cauzei generatoare este esențială. Deși marea majoritate a autorilor pun accentul pe manevrele ventilatorii de combatere ale hipoxiei, înainte de a face apel la acestea trebuie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
hipoxiei, înainte de a face apel la acestea trebuie verificat dacă nu există o cauză directă, simplu de corectat a acesteia, cum ar fi:obstrucția cu secreții a lumenului bronșic al plămânului decliv (se practică aspirația bronșică);modificarea poziției sondei de intubație în cursul operației (se repoziționează sonda manual sau bronhoscopic);compresia bronșiei plămânului decliv prin manevre chirurgicale;scăderea debitului cardiac prin pierderi masive, rapide de sânge;pneumotorax pe plămânul ventilat, rar dar extrem de grav (se trece la ventilarea ambilor plămâni). Accentuarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
se realizează în zona în care în mod tradițional se produc schimburile gazoase intra-anestezice, obstrucția sau stenoza traheală, împiedicând ventilația în cursul inducției anestezice, iar timpii operatori propriu-ziși ai rezecției și reconstrucției traheale întrerup temporar ventilația pe sonda de intubație. Dacă traheostomiile se practică de zeci de ani utilizându-se metode clasice de anestezie, locale sau generale și, în ultima vreme, tot mai multe tehnici percutane, reconstrucțiile de trahee sau de carină reclamă modalități anestezice deosebite. Investigația preoperatorie este importantă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
este importantă nu doar pentru tehnica chirurgicală sau endoscopică (rezecție, cauterizare, dilatație, montare de stent etc.), dar și pentru stabilirea strategiei anestezice, în special a celei ventilatorii. Dacă excludem intervențiile de urgență, în care asigurarea căii ventilatorii este prioritatea principală (intubația oro-traheală, ventilația pe mască, traheostomia etc.) în toate celelalte cazuri, majoritatea fiind stenoze laringo-traheo-bronșice de diferite etiologii, investigațiile sunt complexe și oarecum specifice (tabelul 2.25). Istoricul afecțiunii și examenul fizic poate releva caracterul benign sau malign al afecțiunii, dar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
examenul fizic poate releva caracterul benign sau malign al afecțiunii, dar și gradul de obstrucție sau stenoză. Insuficiența respiratorie cu dispnee stridor sau wheezing apare atunci când lumenul traheei este îngustat la un diametru sub 5-8 mm. Date suplimentare asupra dificultății intubației se pot obține din dosarul medical al pacienților care au suferit intubații prelungite sau intervenții bronhoscopice sau chirurgicale anterioare (dilatații, rezecții etc.). Tratamentele anterioare ale afecțiunilor maligne (radio- și chimioterapie) pot adăuga riscuri anestezice suplimentare prin complicațiile asociate cum sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]