400 matches
-
Pancreato- Fistulo-Wirsungo-gastroanastomoză termino-laterală - operația lui V. Pauchet (A.F.W.P.-G.) Aceste fistule au o conduită chirurgicală deosebită. Astfel, tehnica acestora, operații numite anastomoze pancreatodigestive, este următoarea (Fig.99): Fig. 99 - Diagnostic: Fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung, după pancreatectomie dreaptă Brăhant (pancreas exclus) Operația (reintervenția) - o altă tehnică: A.F.W.P.J. 3 - Anastomoza fistulo-Wirsungo-pancreato-jejunală - pe prima ansă jejunală, unde s-au efectuat (la operația primară), anastomozele gastro- și coledoco-jejunale - laparotomie mediană supra și subombilicală, pentru abordul pancreasului; - disecția
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
conținutul chimic al ei, concentrație mică de fermenți pancreatici; - tratamentul chirurgical al acestor fistule pancreatice, indicat corect și aplicat tehnic ireproșabil, are o mortalitate zero. în statistica noastră, mortalitatea înregistrată la cele 7 cazuri de fistule pancreratice „pure” complicație după pancreatectomii, a fost de zero, iar morbiditatea a fost la procente foarte mici și de mică anvergură. în finalul acestui subcapitol de tratament chirurgical al fistulelor pancreatice „pure”, dorim să redăm, pe larg, cîteva tehnici chirurgicale indicate mai frecvent. Mai întîi
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
canalar poate duce implicit și la închiderea fistulei, cazuri mai rar întîlnite. în cazul cînd fistula pancreatică este secundară unui caz de fals chist de pancreas marsupializat, cazuri care nu se mai întîlnesc în practica curentă, operația de elecție este pancreatectomia stîngă, dacă sediul fistulei este corporeo-caudal. în celelalte cazuri, o derivație internă, de talia anastomozelor fistulopancreato-jejunostomie, gastrostomie sau duodenostomie sînt operații licite și care se pot indica frecvent. Aceste operații, care se practică curent în cura fistulelor pancreatice, le vom
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu stomacul. Timpul IX Epiplonoplastia suturii gastrice cu un fragment de epiplon pediculat și care îl fixăm, peste sutura gastrică, la peretele gastric. Fistulojejunoanastomoza, procedeul Lahey- Lium (Fig.100 și Fig.101) Fig. 100 - Diagnostic (fistulografia): Fistulă pancreatică „pură”, după pancreatectomie dreaptă Fig. 101-A - Operația: Pancreato-Fistulo- jejunostomie, Procedeu Lahey-Lium. Fig. 101-B - Operația: Pancreato-fustulo-jejuno- anastomoză pe ansă în „Y” (A.P.-F.J.). Definiție: Derivarea fistulei pancreatice în jejun (prima ansă), cu scopul de a drena secreția pancreatică. Tehnică: Timpii I, II
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fistulele care nu comunică cu căile de excreție pancreatică, care de fapt se întîlnsc cel mai frecvent în practică. De asemenea, vom reda schematic și intervențiile chirurgicale care constituie curele operatorii ale acestor fistule. Fistulele pancreatice „pure” oarbe survenite după pancreatectomiile drepte (Fig. 100) și care impun, de cele mai multe ori, sancțiunea chirurgicală (Fig. 101), care constă în: - rezecția fistulei, „à ras” cu originea ei pancreatică, abordarea fistulei făcîndu-se direct la acest nivel și nu prin disecția întregii fistule; - prepararea unei anse
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în „Y” (Fig.101-B); - derivarea fistulei, pregătită la nivelul pancreasului cu jejunul, în cazul nostru termino-lateral - pentru fistulă și pancreas, terminal - pentru ansa jejunală - lateral; - eventual, epiplonoplastie la nivelul gurii de anastomoză. Fistulele pancreatice „pure” oarbe, rezultate, de obicei, după pancreatectomii digitoclazice pentru pancreatite necrotice ale bontului pancreatic stîng după pancreatectomii drepte (Fig. 102), au indicație chirurgicală dacă nu se închid spontan după 40-60 de zile de la producerea lor. De data aceasta, reintervenția de închidere chirurgicală a fistulei constă din (Fig
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu jejunul, în cazul nostru termino-lateral - pentru fistulă și pancreas, terminal - pentru ansa jejunală - lateral; - eventual, epiplonoplastie la nivelul gurii de anastomoză. Fistulele pancreatice „pure” oarbe, rezultate, de obicei, după pancreatectomii digitoclazice pentru pancreatite necrotice ale bontului pancreatic stîng după pancreatectomii drepte (Fig. 102), au indicație chirurgicală dacă nu se închid spontan după 40-60 de zile de la producerea lor. De data aceasta, reintervenția de închidere chirurgicală a fistulei constă din (Fig. 102): - rezecția à „ras” a fistulei la nivelul originii sale
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
laterală - pentru ansa în „Omega” ( Fig.102); - epiplonoplastie cu meșă epiploică pediculată a gurii de anastomoză. Un alt tip de fistulă pancreatică „pură” oarbă, este cea localizată pe marginea superioară a pancreasului și care a survenit după pancreatotomie, urmată de pancreatectomie „minimă”, bioptică (Fig. 103). Operația a constat din pancreato-fistulo- gastroanastomoză (Fig. 103’). Fistula pancreatică „pură” oarbă cefalică pancreatică este cea rezultată după rezecția pancreatică limitată din zonă, pentru adenom de pancreas (Fig.104). Operația a constat din: - abordarea fistulei pancreatice
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
oarbe”, pentru a opri o eventuală hemoragie, care în asemenea situații este greu de oprit. Un caz din literatura americană este elocvent. Iată, pe scurt, operația: Obs.: Un bolnav cu fistula oarbă internă la nivelul capului pancreasului, generată de o pancreatectomie limitată pentru un chist benign situat în zonă. Fistula pancreatică pură și oarbă internă, diagnosticată prin fistulografie, nu s-a închis spontan timp de 5 săptămîni. Reintervenția a constat din fistulopancreatectomie limitată, urmată de pancreatorafie efectuată în două planuri, cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
stabilit prin Wirsungografia peroperatorie care pune în evidență stop al canalului pancreatic la o distanță de 4-5 cm de papilă. Operația a constat din pancreato-wirsungo- jejunoanastomoză, pe ansă în „Omega”, latero- laterală. Vindecare definitivă. Revenind la operația de fistulectomie împreună cu pancreatectomie zonală, putem preciza că această intervenție chirurugicală pentru reducerea fistulelor pancreatice să se indice și să se practice cît mai rar cu putință; complicațiile fiind prea mari și prea des întîlnite, față de beneficiile aduse. Totuși, autorii francezi, printre care am
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
părere că operația mai sus citată, efectuată în condiții bune în urma unui diagnostic radiologic, fistulografia și Wirsungografia, dar și echografic, duce la rezultate bune. Capitolul XXII II. FISTULELE PANCREATICE MIXTE SAU ANASTOMOTICE O altă complicație redutabilă și destul de frecventă a pancreatectomiilor o constituie fistulele mixte sau anastomotice. Aceste soluții de continuitate se produc la nivelul anastomozelor pancreato-bilio-digestive, după pancreatectomii. Clasificare: O primă clasificare a acestor fistule se face după segmentele digestive interesate în derivațiile digestive postpancreatectomii. Astfel: A. Fistulele anastomotice pancreato-digestive
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și echografic, duce la rezultate bune. Capitolul XXII II. FISTULELE PANCREATICE MIXTE SAU ANASTOMOTICE O altă complicație redutabilă și destul de frecventă a pancreatectomiilor o constituie fistulele mixte sau anastomotice. Aceste soluții de continuitate se produc la nivelul anastomozelor pancreato-bilio-digestive, după pancreatectomii. Clasificare: O primă clasificare a acestor fistule se face după segmentele digestive interesate în derivațiile digestive postpancreatectomii. Astfel: A. Fistulele anastomotice pancreato-digestive, care se vor clasifica la rîndul lor în cel puțin 7 categorii, date de tipul de derivație pancreatică
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și rezecția parțială a gurii de anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus (indicație rară). Fig. 123 - Diagnostic: Fistula anastomotică colecisto-jejunală (1. F.A.C.J.) pe o ansă în „Omega”, după pancreatectomie cefalică Fig. 124 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză colecistojejunală, împreună cu vezicula biliară (Figura 123) Fig. 125 - Diagnostic: Fistulă colecisto-gastrică anastomotică (F.C.G.), după pancreatectomie cefalică Conduita chirurgicală (reintervenția) a acestei fistule se realizează prin operația (Fig. 126): Fig. 126 - Operația
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Fig. 123 - Diagnostic: Fistula anastomotică colecisto-jejunală (1. F.A.C.J.) pe o ansă în „Omega”, după pancreatectomie cefalică Fig. 124 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză colecistojejunală, împreună cu vezicula biliară (Figura 123) Fig. 125 - Diagnostic: Fistulă colecisto-gastrică anastomotică (F.C.G.), după pancreatectomie cefalică Conduita chirurgicală (reintervenția) a acestei fistule se realizează prin operația (Fig. 126): Fig. 126 - Operația (reintervenție): Colecistectomie în bloc cu rezecția fistulei și cu rezecția în „ic", gastrică (Figura 125) - Z.H., cu anastomoză coledoco-jejunală terminolaterală, pe ansă continuă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
le prezentăm: 1.- în cancerul de canal hepatic, fără invadarea confluenței hepatice și 2.- în cancerul de cap de pancreas, cînd pediculul hepatic, inclusiv calea biliară principală sînt invadate neoplazic și nu poate fi utilizată pentru restabilirea tranzitului biliar, după pancreatectomie cefalică (?). Mai întîi, reamintim aceste operații care iau denumirea de hepatectomii stîngi, atipice și parțiale, pentru drenaj biliar intern retrograd și care se pot realiza prin trei tipuri de tehnici chirurgicale: - colangiojejunostomia intrahepatică, operația lui Longmire; - ductogastrotomia intrahepatică, operația lui
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
C.B.P.-ului Fig. 134 - Operația (reintervenție): Rezecția fistulei colangio-gastrice (rezecția tranșei hepatice și rezecția în „ic”, gastrică) cu reanastomoza hepato-colangio-gastrică (IR.A.H.C.G.) - Făgărășanu D. Fistulele anastomotice multiple Definiție: Soluțiile de continuitate apărute la nivelul celor trei anastomoze biliopancreato-digestive, după pancreatectomii drepte, care pot fi duble, triple sau chiar quadruple, cauza lor, de cele mai multe ori, fiind necroza în întregime a anselor defuncționalizate. Conținutul drenajului fistulei putînd fi biliar, pancreatic sau digestiv; sînt rar întîlnite. Astfel, putem întîlni quadruple fistule anastomotice formate
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ansă defuncționalizată Roux, fie utilizînd aceeași montură, adică tot o ansă defuncționalizată în „Omega”, nou preparată (Fig. 138). Fig. 137 - Diagnostic: Fistule anastomotice multiple (quadruple): prin gangrena ansei defuncțioalizate în „Omega”, după montura celor trei circuite digestive, efectuată după o pancreatectomie cefalică pentru cancer de cap de pancreas Fig. 138 - Operația (reintervenție): Rezecția ansei în „Omega”, în totalitate (ca în Figura 137), și a veziculei biliare. Refacerea celor trei anastomoze, pe o nouă ansă în „Omega”, de aceeași manieră ca la
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
se pare că rezultatele postoperatorii, la cei care au executat asemenea operații, sînt bune, complicațiile și mortalitatea fiind reduse. E. Fistulele digestivo-digestive Definiție: Fistulele digestivo-digestive sînt generate de soluțiile de continuitate de la nivelul anastomozelor tubului digestiv, pentru restabilirea tranzitului, după pancreatectomii drepte. Clasificare: Se clasifică după segmentele de tub digestiv care iau parte la anastomozele de continuitate a traiectului digestiv. Astfel, aceste fistule pot fi: 1. - fistula esofago- jejunală: pe ansă în „Y”; pe ansă în „Omega”; 2. - fistula gastro-jejunală, fie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
conduitei chirurgicale de închidere a lor. 1. Fistulele esofago-jejunale (pe anastomoze esofago-jejunale, pe ansă în „Omega”, termino- laterală, (Fig.139), - complicația unei gastrectomii totale, din operațiile lărgite ale cancerului pancreatic invadant - operația care ia denumirea, așa cum am descris-o, de pancreatectomie totală sau dreaptă lărgită cu gastrectomie totală, sau și colectomie segmentară de colon transvers. Închiderea spontană, bineînțeles cu tratamentul medical cunoscut, nu dă rezultate, ceea ce impune, chiar de la debutul fistulei, închiderea acesteia, prin tratament chirurgical. Operația va consta din: Tehnică
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dacă sînt probleme anatomice de ansă, anastomoza poate fi executată și terminolateral. Fig.141 - Diagnostic: Fistulă anastomotică esofago-jejunală (F.A.E.J.) pe ansă în „Y” (a), după gastrectomie totală pentru cancer de cap de pancreas invadant în stomac, cînd s-a practicat pancreatectomie dreaptă lărgită Fig.142 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză esofago-jejunală (Figura 141 - Z.H.) , cu reanastiomoză esofagojejunală (R.A.E.J.), termino-terminală sau termino- laterală, uneori. 2. Fistula anastomotică gastro-jejunală, după pancreatectomie cefalică pentru cancer de cap de pancreas și restabilirea celor
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cap de pancreas invadant în stomac, cînd s-a practicat pancreatectomie dreaptă lărgită Fig.142 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză esofago-jejunală (Figura 141 - Z.H.) , cu reanastiomoză esofagojejunală (R.A.E.J.), termino-terminală sau termino- laterală, uneori. 2. Fistula anastomotică gastro-jejunală, după pancreatectomie cefalică pentru cancer de cap de pancreas și restabilirea celor trei tranzite digestive pe ansa Roux (Fig. 147, Fig.148). Fig. 147 - Diagnostic: Fistulă anastomotică gastro-jejunală (I) (F.A.C.J.), după anastomoza gastro- jejunală, pe ansă în „Y” după pancreatectomie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pancreatectomie cefalică pentru cancer de cap de pancreas și restabilirea celor trei tranzite digestive pe ansa Roux (Fig. 147, Fig.148). Fig. 147 - Diagnostic: Fistulă anastomotică gastro-jejunală (I) (F.A.C.J.), după anastomoza gastro- jejunală, pe ansă în „Y” după pancreatectomie dreaptă, pentru cancer ampular Fig. 148 - Operația (reintervenție): Rezecția în „ic” gastro-jejunală (ca în Figura 147), cu reanastomoză gastro-jejunală (R.A.G.J.) Operația-reintervenție a constat) din: Tehnică: Timpul I - Rezecția în „ic” a gurii de anastomoză gastro-jejunală, parțial. Timpul II
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
R.A.G.J.) Operația-reintervenție a constat) din: Tehnică: Timpul I - Rezecția în „ic” a gurii de anastomoză gastro-jejunală, parțial. Timpul II Reanastomoza gastro-jejunală. 3. Fistula anastomotică jejuno-jejunală, la piciorul ansei, după montajul de ansă defuncționalizată Roux (Fig. 143), apărută după pancreatectomie dreaptă pentru cancer de cap de pancreas. Operația de închidere a fistulei (Fig. 144): Tehnică: Timpul I - Rezecția, în bloc, a fistulei cu gura de anastomoză jejuno-jejunală și cu prima ansă jejunală în întregime. Timpul II - Refacerea continuității ansei jeunale
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și reanastomoza jejuno-jejunală (R.A.J.J.) termino-terminală Fig. 145 - Diagnostic: Fistulă anastomotică jejunojejunală la nivelul piciorului ansei în „Omega” (I) (F.A.J.J.), după anastomoza colecisto-gastro și pancreato-jejunală pe ansa în „Omega”, după rezecție pentru cancer de cap de pancreas, cînd s- a practicat pancreatectomie dreapta Operația de închidere a fistulei (Fig. 146): Fig. 146 - Operația (Reintervenția) (împreună cu fistula (Z.H. - Fig.145 - Zona hașurată): Rezecția gurii de anastomoză jejuno-jejunală (F.B.), cu reanastomoza jejuno-jejunală laterolaterală (R.A.J.J.). Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză jejuno-jejunală, de la
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care reintervențiile de anvergură nu pot fi realizate dintr-o serie de motive, care toate au la bază nesuportarea de către bolnav a acestor operații laborioase. O altă problemă deosebită a acestor bolnavi, care prezintă o complicație majoră după operații laborioase, pancreatectomiile drepte, efectuate, de obicei, pentru cancere de pancreas și care complicație concură la „întregirea” marilor dezechilibre, o constituie monitorizarea lor de către echipe mixte, în care reanimatorul să fie vioara primă. Un important deziderat al marilor operații pe pancreas, operații
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]