527 matches
-
se prezentau fără modificări patologice. A fost practicată colangiografia, prin puncția coledocului, supraduodenal. Rezultatul a arătat căile biliare extrahepatice normale morfologic, iar coledocul se vărsa, de asemenea, normal, la nivelul D-2. În continuare, a fost cateterizată, cu destulă ușurință „papila” Wirsungului de la nivelul D1. Am introdus substanța de contrast și s-au făcut radiografii. Fig. 29 - Diagnostic: T.C.W - tumora de canal Wirsung la vărsarea ectopică în D.I., cu hidropancreatoză voluminoasă Legenda: Z.H. - zonă de rezecție a tumorii; D.
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Am introdus substanța de contrast și s-au făcut radiografii. Fig. 29 - Diagnostic: T.C.W - tumora de canal Wirsung la vărsarea ectopică în D.I., cu hidropancreatoză voluminoasă Legenda: Z.H. - zonă de rezecție a tumorii; D.2 - Duodenul doi; P.C. - Papila coledocului; P.W. - Papila canalului Wirsung; C.W.d. - Canalul Wirsung dilatat. Diagnosticul radiologic a fost: hidropancreatoză voluminoasă, secundară (Fig. 30). Operația, destul de complexă, spunem noi, a constat din: Timpul I - rezecția tumorii pailare wirsungiene, cu o marjă de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
contrast și s-au făcut radiografii. Fig. 29 - Diagnostic: T.C.W - tumora de canal Wirsung la vărsarea ectopică în D.I., cu hidropancreatoză voluminoasă Legenda: Z.H. - zonă de rezecție a tumorii; D.2 - Duodenul doi; P.C. - Papila coledocului; P.W. - Papila canalului Wirsung; C.W.d. - Canalul Wirsung dilatat. Diagnosticul radiologic a fost: hidropancreatoză voluminoasă, secundară (Fig. 30). Operația, destul de complexă, spunem noi, a constat din: Timpul I - rezecția tumorii pailare wirsungiene, cu o marjă de securitate oncologică, lucru posibil
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
rarisim, inelul pancreatic poate fi dezvoltat în ambele sensuri - anterior și posterior, lăsînd o zonă liberă din fața ventrală a D-2 (Fig. 36). Fig. 31 - Diagnostic: Pancreas inelar total (P.I.t.), văzut din față Legenda: D.2 - Duodenul doi; Pa. - Papila coledocoWirsungiană. Fig. 32 - Diagnostic: Pancreas inelar total (P.I.t.), văzut după secțiunea transversală a D.2 Pancreasul inelar poate fi liber, neaderent de duodenul doi din zonă, ori poate adera, sau poate chiar să se dezvolte, mai rar însă, în peretele
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
scuti ca în evoluția ulterioară compresiunea pancreasului inelar să se exercite, în continuare, și pe căile biliopancreatice care să solicite operații derivative de mare necesitate (?). Rezecția gastroduodenală distală împreună și cu rezecția pancreasului inelar Condiție : Pancreasul inelar să fie deasupra papilei cel puțin cu 10 mm. Timpii I și II sînt rezervați laparotomiei și punerii în evidență a zonei pancreato-duodenale. Timpul III - Eliberarea, mai întîi, a jumătății distale a stomacului, prin ligatură pe mica curbură a ramului descendent al coronarei stomacului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
adică a D1 și a D2, prin decolarea duodeno-pancreatică, și separarea duodenului proximal de capul pancreasului, ligaturile vasculare ale duodenopancreaticilor drepte și stîngi, superioară și inferioare. Timpul V - Se va rezeca, mai întîi, D-2 sub pancreasul inelar, dar deasupra papilei, după ce a fost evidențiată. Timpul VI - Ridicînd bontul duodenal decolat și izolat, se pune bine în evidență pancreasul inelar la nivelul inserției sale de pancreasul primitiv. Se va rezeca pancreasul anterior, la limita cu pancreasul primitiv, apoi și pancreasul posterior
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anastomoza gastro- jejunală, cît mai aproape de unghiul duodeno- jejunal. Dar și sutura celor două bonturi pancreatice de la nivelul rezecției pancreasului inelar din pancreasul primitiv (Fig. 52). Timpul VIII - Sutura, în tranșă, a bontului D2, sutură care se face după controlul papilei. Timpul IX -Vagotomie tronculară bilaterală subdiafragmatică. Timpul X -Drenajul zonei și sutura peretelui abdominal în planuri anatomice. Alexandru Ionescu 122 Fig. 51 - Diagnostic: Stenoză duodenală prin pancreas inelar total (P.I. t.) Fig. 52 - Operația: Rezecție gastrică distală în bloc cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mediană sau transrectală-dreaptă și punerea în evidență a D-2, prin dezinserția și îndepărtarea mezocolonului transvers. Timpul II Se practică apoi duodenotomie transversală, la nivelul D-2 în treimea sa medie, sub inelul pancreatic anterior. Timpul III Se va evidenția papila pe peretele intern al duodenului doi. Timpul IV Se va inciza, mai întîi papila, apoi sfincterul ampular, urmînd, fie secțiunea sfincterului propriu al wirsungului, cînd acesta există, fie numai segmentul terminal al canalului pancreatic Wirsung. Timpul V Sfinterotomia sau ductotomia
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mezocolonului transvers. Timpul II Se practică apoi duodenotomie transversală, la nivelul D-2 în treimea sa medie, sub inelul pancreatic anterior. Timpul III Se va evidenția papila pe peretele intern al duodenului doi. Timpul IV Se va inciza, mai întîi papila, apoi sfincterul ampular, urmînd, fie secțiunea sfincterului propriu al wirsungului, cînd acesta există, fie numai segmentul terminal al canalului pancreatic Wirsung. Timpul V Sfinterotomia sau ductotomia wirsungiană se va termina, de cele mai multe ori, prin instalarea unui drenaj ductal Wirsungian, tranduodenal
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
întrerupt, fie prin suprimarea locului de vărsare a bilei în duodenul doi, cum se întîmplă în duodenopancreatectomia cefalică, fie în obstacolele de la diferite etaje ale tractusului biliar, începînd de la originea lor extrahepatică, pînă la terminarea lor , în duodenul doi, prin papilă; este o intervenție chirurgicală licită, dar, în același timp, și obligatorie. Fluxul biliar, întrerupt total sau îngreunat prin diferite obstacole, poate fi repus, prin două grupe de procedee și anume: 1. Derivarea bilei în afara organismului, temporară sau chiar definitivă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
realizat corect, este sutura cap la cap, sau anastomoza Wirsungo-Wirsungiană, termino- terminală, care se poate realiza pe tutore format dintr-un tub de polietilenă care este trecut prin ambele capete ale canalului și exteriorizat, de cele mai multe ori, prin papilă, apoi transduodenal doi, trecînd și prin peretele abdominal, la exterior (manevră care este dificil de realizat și care poate duce la unele complicații redutabile, printre care fistula digestivă, duodenală); dar cea mai periculoasă complicație este pancreatita acută, generată de stînjenirea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mărit de volum și ferm la palpare; - stomacul și duodenul unu și doi, pînă la jumătatea distală, dilatate și cu pereții îngroșați; - la nivelul duodenului doi, pînă în jumătatea sa distală, stenoza cicatricială strînsă - cea care produsese stenoza duodenală; - palparea papilei, transduodenal, s-a făcut defectuos, din cauza sclerozei și durității duodenului doi în regiune; - explorarea pancreasului, prin incizia micului epiplon, arăta, surpriză: glanda situată într-o atmosferă aderențială era mult mărită, regulat, de volum, triplu față de diametrul său normal, și, culmea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fistule anastomotice pancreato-jejunale apărute după pancreatojejunostomia pe ansa în „Omega”; - fistule mixte anastomotice pancreato-jejunale apărute după pancreatojejunostomia pe „ansă continuă”, așa cum vom vedea la descrierea lor într-un capitol special; - fistule mixte anastomotice pancreatoduodenale, apărute după pancreatodoudenostomiile efectuate după rezecția papilei în stenoze și tumori. III. Fistule biliare „pure”, al căror conținut este format numai din bilă „francă” și pot apărea după soluțiile de continuitate de la nivelul arborelui biliar extrahepatic, în diferite ipostaze, după pancreatectomii sau alte operații asupra glandei sau
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ce au constat din opacifierea canalului Wirsung, care se examina, ce raport are cu fistula pancreatică opacifiată și aceasta. Gestul explorator peroperator, de obicei, este destul de complex: Wirsungografia nu se poate realiza decît cu o duodenotomie de D2, necesară evidențierii papilei care este intubată și apoi cateterizată cu un tub de polietilenă, în vederea introducerii substanței de contrast necesară radiografierii canalului glandular. în afară de dificultatea amintită, cateterizarea canalului Wirsung pentru radiografiere poate determina, postexplorare, și pancreatita acută, prin efracția canalului și pătrunderea enzimelor
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Evoluție favorabilă Reinternare după 4 luni, pentru tumoră epigastrică asociată cu tulburări digestive remarcabile. Reintervenția a constatat o hidropancreatoză voluminoasă, diagnostic stabilit prin Wirsungografia peroperatorie care pune în evidență stop al canalului pancreatic la o distanță de 4-5 cm de papilă. Operația a constat din pancreato-wirsungo- jejunoanastomoză, pe ansă în „Omega”, latero- laterală. Vindecare definitivă. Revenind la operația de fistulectomie împreună cu pancreatectomie zonală, putem preciza că această intervenție chirurugicală pentru reducerea fistulelor pancreatice să se indice și să se practice cît
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
implicate, astfel: fistulele pancreatice anastomotice pancreato-jejunale; fistulele pancreatice anastomotice pancreato- gastrice; fistulele pancreatice anastomotice pancreato- duodenale, care pot surveni în două alternative: - fistule după anastomozele wirsungo-coledoco- duodenale, în „8”, după ampulectomii și - fistule după anastomozele duodeno (duodenul doi distal) cu papila, operația lui Santy-Duroux. Diagnosticul acestor fistule este ușor de stabilit, el bazîndu-se, în special pe caracterele lichidului drenat. în cele ce urmează, schematic, vom arăta cele mai frecvente fistule pancreatice anastomotice, după care, tot schematic, vom relata și conduita chirurgicală
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
eferente ale ansei în „Omega”. Timpul II - Sutura vechii guri de anastomoză jejunală, într-un plan total cu fire separate de ață. Timpul III - Reanastomozarea pancreasului cu fața posterioară a stomacului. 3. Fistula anastomotică pancreato-gastrică, după duodenopancreatectomie pentru cancer de papilă (ampulom, Fig. 109), apărută postoperator relativ tardiv, după 14 zile, cu debit mare de la început, ceea ce a impus reintervenția de urgență (Fig. 110). Reintervenția: Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză pancreato-gastrică. Timpul II - Sutura gurii de anastomoză gastrică cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anastomoză gastrică cu fire separate de ață trecute într-un plan total. Timpul III Efectuarea unei noi derivații pancreatice la nivelul ansei jejunale în „Y”, de talia anastomozei pancreato-jejunale, termino-laterale. 5. Fistula anastomotică pancreato-duodenală, după ampulectomie pentru tumora benignă de papilă (Fig. 113) (histopatologic postoperator, suspect - ??? malignă) - operație rar practicată. Fig. 113 - Diagnostic: Fistula anastomotică pancreatoduodenală (F.P.D.), după ampulectomie pentru stenoză strînsă papilară, urmată de anastomoza coledoco-wirsungoduodenală în „8” (A.C.-W.-D. în „8”). Operația - reintervenție: Tehnică: Timpul I - Duodenectomie de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu c - fistulele formate între căile biliare intrahepatice, cu jejunul și stomacul, după așa-zisele drenaje biliare retrograde. Vor fi enumerate aceste fistule anastomotice. a - fistulele coledoco-digestive care pot apărea după o serie de operații pe pancreas (capul) și pe papilă. Ca și în celelalte fistule, trebuie aplicată indicația de reintervenție cît mai aproape de debutul fistulei, pentru a putea înregistra rezultate bune. Vom evidenția, mai întîi, prin schițe, care sînt posibilitățile apariției acestor fistule, după care vom prezenta, tot prin schițe
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de pancreas, ca operații cu intenție de radicalitate, sau operația să se limiteze la gesturi chirurgicale, fie paliative, cum ar fi derivațiile biliodigestive în icterul mecanic, prin neoplasm de cap de pancreas sau de coledoc retroduodeno-pancreatic sau de tumori ale papilei, fie operația executată în doi timpi operatori; - în ceea ce privește starea generală, care este dictată de eventualele suferințe organice. 2. Intraoperator, se va cîntări în privința dimensiunilor rezecțiilor pancreatice, dar, în primul rînd, cum se vor putea restabili circuitele digestive întrerupte de tehnica
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) cu citologie/biopsie este negativă. In ciuda progreselor tehnice ,masele peripancreatice sunt vizualizabile la CT în doar 30-40% din cazuri [3]. Examinarea ecoendoscopică (EUS) a arborelui biliar începe la nivelul papilei, retrăgând ușor ecoendoscopul prin rotație la dreapta, urmând traiectul căii biliare principale (CBP) până la bifurcarea in ductul hepatic drept și stâng, pentru a fi convinși de examinarea completă a CBP. DETECȚIA TUMORILOR BILIARE Aspectul sugestiv ecoendoscopic de colangiocarcinom este reprezentat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
neoadjuvant. Cu toate acestea, realizarea puncției fin aspirative (EUS-FNA) nu este recomandată la cazurile propuse pentru transplant hepatic, existând riscul însămânțării tumorale [3,10]. Tumorile ampulare se examinează din poziția scurtă a ecoendoscopului, sub forma unei creșteri în dimensiuni a papilei la peste 1 cm diametru printr-o masă hipoecogenă, care adesea invadează peretele duodenal (fig. 169, 170). Acuratețea diagnosticului EUS este de 82-88% [11, 12]. În amonte de papilă se observă dilatarea concomitentă de duct Wirsung și CBP. Din poziția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
poziția scurtă a ecoendoscopului, sub forma unei creșteri în dimensiuni a papilei la peste 1 cm diametru printr-o masă hipoecogenă, care adesea invadează peretele duodenal (fig. 169, 170). Acuratețea diagnosticului EUS este de 82-88% [11, 12]. În amonte de papilă se observă dilatarea concomitentă de duct Wirsung și CBP. Din poziția lungă a ecoendoscopului se constată dilatarea uniformă a celor două ducte până la nivelul hilului hepatic în cazul CBP, respectiv a întregului duct pancreatic. Diferențierea dintre cancerul papilei Vater și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
amonte de papilă se observă dilatarea concomitentă de duct Wirsung și CBP. Din poziția lungă a ecoendoscopului se constată dilatarea uniformă a celor două ducte până la nivelul hilului hepatic în cazul CBP, respectiv a întregului duct pancreatic. Diferențierea dintre cancerul papilei Vater și tumorile biliare distale poate fi dificilă în stadiile avansate, când tumora se extinde intrapancreatic sau de-a lungul CBP. Dacă adenoamele de papilă Vater conțin displazie joasă, evaluarea EUS poate fi luată în considerare ca atare, dar în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
până la nivelul hilului hepatic în cazul CBP, respectiv a întregului duct pancreatic. Diferențierea dintre cancerul papilei Vater și tumorile biliare distale poate fi dificilă în stadiile avansate, când tumora se extinde intrapancreatic sau de-a lungul CBP. Dacă adenoamele de papilă Vater conțin displazie joasă, evaluarea EUS poate fi luată în considerare ca atare, dar în cazul displaziei de grad inalt, evaluarea EUS trebuie interpretată cu precauție, datorită riscului de substadializare [13]. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Diagnosticul diferențial al stenozei de cale biliară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]