3,485 matches
-
split-course” - depășită azi, precum și monochimioterapia suboptimală cu 5FU, incapabilă să sterilizeze boala microscopică [31]. Trialul similar european (EORTC 40891) a fost însă negativ, diferențele de SV nefiind semnificative statistic [32], sub numeroase rezerve: doar 60 de pacienți cu adenocarinom de pancreas, includerea în trial a altor localizări tumorale (periampular), proporția mare de pacienți care nu au efectuat RCT preconizată (22%), includerea cazurilor cu chirurgie R1 (21%), tehnica și doza de iradiere suboptimale (la fel ca trialul omonim american), respectiv lipsa chimioterapiei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
omonim american), respectiv lipsa chimioterapiei adjuvante [33]. Analiza ulterioară a rezultatelor nu a demonstrat un beneficiu semnificativ statistic în favoarea tratamentului adjuvant. SV la 10 ani a fost de 18% pentru toți pacienții, 8% pentru pacienții cu cancer de cap de pancreas, 29% pentru pacienții cu cancer periampular [34]. Un alt trial de fază a III-a european - ESPAC-1 [4] - cu design complex, a evaluat eficacitatea CT sau/ și RCT adjuvante la 541 de pacienți cu cancer de pancreas operați radical Ro
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de cap de pancreas, 29% pentru pacienții cu cancer periampular [34]. Un alt trial de fază a III-a european - ESPAC-1 [4] - cu design complex, a evaluat eficacitatea CT sau/ și RCT adjuvante la 541 de pacienți cu cancer de pancreas operați radical Ro sau R1 [4]. Pacienții au fost randomizați în 4 brațe: observație (grup 1), 6 luni de chimioterapie cu 5-FU cu 425 mg/m2 bolus + leucovorin cu 20 mg/m2 administrat 5 zile/săptămână la 28 de zile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
similare în ambele brațe. Recidiva locală a fost de 28%, iar metastazele la distanță 73% [38], justificând intensificarea tratamentului sistemic. Trialul RTOG 0848, în curs, testează impactul terapiei cu erlotinib, gemcitabina și RCT asupra supraviețuirii la pacienți cu cancer de pancreas operat radical. Datorită rezultatelor controversate, larg criticate, ale studiilor de fază a III-a, evidența din studii retrospective este utilă. Sintetic, RCT adjuvantă aproape dublează SV la 5 ani față de chirurgia exclusiva: 23-32% versus 15-17% [39- 42]. În analiza multivariată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de fază a III-a, evidența din studii retrospective este utilă. Sintetic, RCT adjuvantă aproape dublează SV la 5 ani față de chirurgia exclusiva: 23-32% versus 15-17% [39- 42]. În analiza multivariată a bazei SEER pe 1267 pacienți cu cancer de pancreas RCT postoperator, beneficiul în SV la 5 ani a fost obiectivat doar pentru stadiile pT3N1, și nu pentru pT1-T2N0 [43]. În 2005, a fost publicată prima metaanaliză [44] care a inclus 875 de pacienți, înrolați în 6 trialuri clinice cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
beneficiul în SV la 5 ani a fost obiectivat doar pentru stadiile pT3N1, și nu pentru pT1-T2N0 [43]. În 2005, a fost publicată prima metaanaliză [44] care a inclus 875 de pacienți, înrolați în 6 trialuri clinice cu cancer de pancreas operat, tratați cu RCT sau cu chimioterapie adjuvantă. Rezultatele nu au demonstrat beneficiul RCT. Chimioterapia a crescut SV mediană de la 14 luni la 19 luni și SV la 5 ani de la 12% la 19%. La analiza pe subgrupe, RCT adjuvantă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
la pacienții operați radical, cu margini de rezecție pozitive (R1). Ulterior, s-a evidențiat beneficiul RT adjuvante numai la pacienții cu stadiul IIB, T1-T3 N1 (HR, 0,70; 95% CI, 0,62-0,79) la 3252 de pacienți cu cancer de pancreas operat, M0. Vârsta și stadiul bolii au fost factori de prognostic independenți, pacienții tineri cu boala avansată loco-regional având cel mai mare beneficiu al RT adjuvante [45]. Intensificarea chimioterapiei concomitente din secvența RCT adjuvante, prin adăugarea la 5FU a Cisplatinului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cu RT adjuvantă a fost investigată în diverse studii de fază I-II, fără a statua până în prezent o schemă optimală. Trialul EORTC 40013 de fază II a testat eficacitatea RCT cu gemcitabină la 90 de pacienți cu cancer de pancreas operați. Pacienții randomizați, au efectuat postoperator 4 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină 1000 mg/m2 sau 2 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină cu aceeași doză urmată de 50,4 Gy + 300 mg/m2 gemcitabină administrată săptămânal. La analiza rezultatelor, rata
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
chimioterapie adjuvantă (p=0,16). Fezabilitatea și toxicitatea au fost acceptabile, dar stabilirea eficacității RCT cu gemcitabină rămâne a fi validată de studii randomizate de faza III [48]. În concluzie, RCT este considerată o opțiune la pacienții cu cancer de pancreas operat radical, precedată, succedată sau înlocuită integral de chimioterapia adjuvantă. Pentru rezecțiile R1,RCT trebuie întotdeauna considerată. RT administrată concomitent cu fluoropirimidine (5-FU sau capecitabina) + chimioterapie cu 5-FU sau gemcitabina;gemcitabină sau 5-FU (1 ciclu) + RCT cu 5-FU + gemcitabina sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
IMRT complianța concomitenței cu chimioterapia sau terapia moleculară țintită este mai bună, cu un profil de toxicitate moderat, cu crearea premizelor de creștere a controlului local și a SV. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIE (IORT) Datorită restricției de doză impusă de organele din jurul pancreasului, IORT are avantajul aplicării unor doze mari de radiații direct la nivelul tumorii sau patului tumoral, într-un timp scurt, fără iradierea organelor din jur. Controlul local la pacienți la care s-a efectuat IORT cu 20 Gy a fost
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
jur. Controlul local la pacienți la care s-a efectuat IORT cu 20 Gy a fost mai bun versus observație sau RT externă cu fracționare clasică [55]. Utilizarea combinată a RT externe și a IORT la pacienți cu cancer de pancreas avansat locoregional poate steriliza cancerele pancreatice mici (sub 3 cm). Eficacitatea IORT la pacienții tratați cu aplicator de 5-6 cm s-a tradus prin creșterea SV la 2 și la 3 ani, 27% și 17%; nu s-a observat creșterea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
între IORT și RT cu fracționare clasică fără supraimpresiune sau boost pe volumul tumoral. Beneficiul IORT pare limitat la pacienții operabili. Nu există argumente care să susțină superioritatea IORT fața de RCT și/sau chimioterapia la pacienții cu cancer de pancreas inoperabil [58]. RADIOTERAPIA STEREOTACTICA (SBRT) Permite administrarea precisă a dozei prescrise în volumul țintă și escaladarea dozei totale, prin creșterea doze/fracțiune și scăderea numărului de fracțiuni la 1-5 (hipofracționare extremă). Ameliorarea controlului local este eclipsată de creșterea toxicității. Trialuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
administrarea precisă a dozei prescrise în volumul țintă și escaladarea dozei totale, prin creșterea doze/fracțiune și scăderea numărului de fracțiuni la 1-5 (hipofracționare extremă). Ameliorarea controlului local este eclipsată de creșterea toxicității. Trialuri de fază II în cancer de pancreas avansat loco-regional au administrat 30 Gy/3 fr sau 25 Gy/1 fr. Rata de control local a fost de 55% și de 84%, dar cu toxicitate digestivă severă manifestată prin ulcerații la 18% și perforații la 4,5% din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
din pacienți au dezvoltat metastaze. Toxicitatea digestivă de grad 2 a fost de 25% și 14% din pacienți au prezentat toxicitate de gradul 3 [61]. SBRT a fost utilizată și ca boost pe tumora primară, la pacienți cu cancer de pancreas avansat loco-regional, care au efectuat RT cu fracționare clasică, de manieră exclusivă sau concomitent cu chimioterapia. Rata de control local a fost de 94%, dar cu o rată a toxicității digestive tardive de 12,5% și fără îmbunătățirea supraviețuirii, tributară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
BRAHITERAPIA (BT) BT presupune introducerea direct în tumoră primară sau în ganglionii limfatici a unor surse miniaturizate de Iod -125 (125I), Paladiu -103 (103Pd) sau fosfor -32 (32P). Eficacitatea și siguranța administrării brahiterapiei ghidată endoscopic la pacienți cu cancer de pancreas avansat loco-regional a fost demonstrată de Sun și colab, care au publicat rezultatele unui studiu pilot la pacienți tratați cu 125I. Beneficiul clinic înregistrat a fost de 30%, tradus prin remisia durerii. La 27% din pacienți s-a constatat un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
30%, tradus prin remisia durerii. La 27% din pacienți s-a constatat un răspuns parțial, 20% au avut un răspuns minim la tratament și 33% au prezentat boală staționară [63]. Rezultate similare au fost raportate la pacienți cu cancer de pancreas avansat locoregional, sau cu metastaze de colangiocarcinom, cancer gastric sau adenocarcinoame cu punct de plecare neprecizat, tratați cu brahiterapie cu 125I [64]. Cu o urmărire mediană de 5 luni, 10,7% au prezentat răspuns parțial, 12% boală staționară. Nu s-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
iradiere este individualizat, în funcție de localizarea tumorii primare, extinderea ei, a ganglionilor pozitivi și a necesității iradierii ariilor la risc de recidiva locoregională. La pacienții operați, protocolul operator și examenul histopatologic stau la baza definirii volumului țintă. Ca repere pentru radioterapie, pancreasul este situat la nivelul vertebrelor L1-L2, axul celiac la T12-L1, artera mezenterică superioară (AMS) la nivelul L1. Tumorile de cap de pancreas sunt situate la dreapta venei mezenterice superioare (VMS), tumorile de corp de pancreas sunt localizate între artera aortă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
La pacienții operați, protocolul operator și examenul histopatologic stau la baza definirii volumului țintă. Ca repere pentru radioterapie, pancreasul este situat la nivelul vertebrelor L1-L2, axul celiac la T12-L1, artera mezenterică superioară (AMS) la nivelul L1. Tumorile de cap de pancreas sunt situate la dreapta venei mezenterice superioare (VMS), tumorile de corp de pancreas sunt localizate între artera aortă și VMS. Tumorile localizate între artera aortă și hilul splenic sunt considerate tumori de coadă de pancreas. Extinderea tumorii primare (TP) la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
țintă. Ca repere pentru radioterapie, pancreasul este situat la nivelul vertebrelor L1-L2, axul celiac la T12-L1, artera mezenterică superioară (AMS) la nivelul L1. Tumorile de cap de pancreas sunt situate la dreapta venei mezenterice superioare (VMS), tumorile de corp de pancreas sunt localizate între artera aortă și VMS. Tumorile localizate între artera aortă și hilul splenic sunt considerate tumori de coadă de pancreas. Extinderea tumorii primare (TP) la nivelul structurilor adiacente apare precoce și diferențiat în funcție de localizarea TP la nivelul pancreasului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
L1. Tumorile de cap de pancreas sunt situate la dreapta venei mezenterice superioare (VMS), tumorile de corp de pancreas sunt localizate între artera aortă și VMS. Tumorile localizate între artera aortă și hilul splenic sunt considerate tumori de coadă de pancreas. Extinderea tumorii primare (TP) la nivelul structurilor adiacente apare precoce și diferențiat în funcție de localizarea TP la nivelul pancreasului. În cele ale capului și corpului de pancreas extinderea se face direct în ficat, duoden, AMS, ax celiac și porta hepatis. În
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pancreas sunt localizate între artera aortă și VMS. Tumorile localizate între artera aortă și hilul splenic sunt considerate tumori de coadă de pancreas. Extinderea tumorii primare (TP) la nivelul structurilor adiacente apare precoce și diferențiat în funcție de localizarea TP la nivelul pancreasului. În cele ale capului și corpului de pancreas extinderea se face direct în ficat, duoden, AMS, ax celiac și porta hepatis. În stadiile avansate locoregional, TP situate la nivelul corp sau coadă de pancreas se extind la nivelul stomacului, intestinului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Tumorile localizate între artera aortă și hilul splenic sunt considerate tumori de coadă de pancreas. Extinderea tumorii primare (TP) la nivelul structurilor adiacente apare precoce și diferențiat în funcție de localizarea TP la nivelul pancreasului. În cele ale capului și corpului de pancreas extinderea se face direct în ficat, duoden, AMS, ax celiac și porta hepatis. În stadiile avansate locoregional, TP situate la nivelul corp sau coadă de pancreas se extind la nivelul stomacului, intestinului sau splinei. Drenajul limfatic depinde de localizarea TP
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
diferențiat în funcție de localizarea TP la nivelul pancreasului. În cele ale capului și corpului de pancreas extinderea se face direct în ficat, duoden, AMS, ax celiac și porta hepatis. În stadiile avansate locoregional, TP situate la nivelul corp sau coadă de pancreas se extind la nivelul stomacului, intestinului sau splinei. Drenajul limfatic depinde de localizarea TP într-un anumit segment al pancreasului. Efectuarea planului de iradiere impune conturajul pe fiecare secțiune CT a volumelor țintă definite în raport cu tumora primară și ariile ganglionare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
ficat, duoden, AMS, ax celiac și porta hepatis. În stadiile avansate locoregional, TP situate la nivelul corp sau coadă de pancreas se extind la nivelul stomacului, intestinului sau splinei. Drenajul limfatic depinde de localizarea TP într-un anumit segment al pancreasului. Efectuarea planului de iradiere impune conturajul pe fiecare secțiune CT a volumelor țintă definite în raport cu tumora primară și ariile ganglionare de drenaj, respectiv a organelor la risc (ficat, stomac, măduva spinării, rinichi, intestin subțire). Volumul tumoral macroscopic sau gross tumor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pentru iradiere, respectiv ale variației volumului țintă prin respirație sau motilitate internă, pentru obținerea volumului țintă planificat (PTV), se recomandă o expansiune de 1 cm în jurul CTV. SITUAȚII CLINICE RADIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ SAU DEFINITIVĂ (TUMORA PE LOC) Tumora de cap de pancreas Volumul țintă include tumora primară, ganglionii pozitivi și organele și/sau axele vasculare majore invadate tumoral. Există controverse cu privire la necesitatea iradierii elective a ganglionilor limfatici regionali în cancerul de pancreas avansat locoregional [67], deși probabilitatea invaziei lor este cel puțin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]