8,236 matches
-
că secreția ne-pulsatilă a insulinei ar putea explica parțial debitul crescut al eliberării glucozei din ficat, datorat neinhibiției corespunzătoare a glicogenolizei. Glicemia à jeun crescută izolat s-ar putea datora acestei tulburări; (b) Scăderea, până la dispariție, a fazei insulinosecretorii precoce, care, teoretic, va avea cea mai negativă influență tot asupra reglării hepatice a homeostaziei glicemice. Dispariția fazei secretorii precoce va deplasa la dreapta curba de scădere glicemică, exprimând păstrarea fazei insulinosecretorii tardive, dar cu „răspuns insulinic întârziat”; (c) Scăderea răspunsului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
corespunzătoare a glicogenolizei. Glicemia à jeun crescută izolat s-ar putea datora acestei tulburări; (b) Scăderea, până la dispariție, a fazei insulinosecretorii precoce, care, teoretic, va avea cea mai negativă influență tot asupra reglării hepatice a homeostaziei glicemice. Dispariția fazei secretorii precoce va deplasa la dreapta curba de scădere glicemică, exprimând păstrarea fazei insulinosecretorii tardive, dar cu „răspuns insulinic întârziat”; (c) Scăderea răspunsului insulinic maxim la stimulul fiziologic (creșterea glucozei sanguine), iar ulterior și la stimuli biochimici neglucozici (arginină, leucină, AGL, GLP1
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
noțiunii de „hiperinsulinism”, întrucât proinsulina poate ajunge să acopere până la 50% din imunoreactivitatea insulinică, față de numai 10-15% la persoanele nediabetice normoponderale. La persoanele obeze nediabetice, procentul poate fi și el crescut, până la 30% (96). De menționat că determinarea vârfului secretor precoce necesită efectuarea unui test destul de complicat, cu multiple prelevări de sânge, a cărui reproductibilitate în zile diferite este dificil de obținut. Atunci când el este absent sau abia schițat, reglarea postprandială a glicemiei este profund afectată: creșterile postprandiale sunt mai mari
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
față de această creștere. Fenomenul este parțial reversibil prin obținerea terapeutică a unui control metabolic bun, în special după administrarea insulinei pe o perioadă scurtă de timp. Evident, nu este corectat defectul insulinosecretor inițial (genetic determinat), în special cel privind „faza precoce” a răspunsului. Efectul „toxic” al glucozei asupra celulei β a fost demonstrat și pe insulele pancreatice izolate în vederea transplantului (56). Incubarea lor în mediu conținând 11 mmol/l și 28 mmol/l glucoză a demonstrat că eliberarea de insulină a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
și centrele de dializă, fapt ce determină cheltuieli importante de asistență medicală. Riscul crescut de recurență (50%) a bolii în familia pacienților ridică probleme complexe de sfat genetic, screening familial, diagnostic presimptomatic și prenatal. în aceste condiții, profilaxia ADPKD, depistarea precoce a bolii și monitorizarea progresiei sale spre IRC sunt acțiuni medicale importante și necesare, care pot și trebuie să constituie obiectul unui program special. ADPKD nu este însă numai o problemă de sănătate publică, ci și un subiect științific actual
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
diferiți factori de creștere (GDNF, HGF, EGF, NGF, FGF). în această perioadă de recrutare și agregare a celulelor stem metanefretice acționează și genele PAX-2 și PAX-8, care produc un factor de transcripție important pentru reglarea altor gene implicate în stadiul precoce al tubulogenezei (proliferare rapidă și diferențierea epiteliului renal 8); mutația genei PAX-2 la șoareci inhibă agregarea și conversia epitelială (ulterioară) a mesenchimului. Condensarea sau compactarea celulelor stem metanefretice (a doua etapă a diferențierii blastemului metanefric) în bonete de țesut metanefretic
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ADPKD; dintre aceștia, în fiecare an 1800 încep terapia de substituție renală, care costă (anual) circa jumătate de bilion de dolari. Deoarece acești pacienți moștenesc boala de la unul din părinți, se consideră că, teoretic, este un program eficace de depistare precoce și prevenire a evoluției spre IRC. Caracterele clinice ale ADPKD debutează de obicei în a treia a patra decadă de viață, dar chiștii pot fi depistați încă din copilărie, fiind mult timp asimptomatici. Boala evoluează frecvent spre insuficiență renală cronică
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
intracraniene, deoarece există cert o agregare familială particulară a celor două manifestări ale bolii; în aceste familii, anevrismele se pot regăsi la 10-15% din bolnavii cu ADPKD și, uneori, ruperea lor poate fi manifestarea majoră de debut sau o complicație precoce. De asemenea, se vor avea în atenție familiile în care manifestările renale sunt precoce sau există o fibroză hepatică congenitală. în aceste familii, riscul de recurență în fratrie a celor două fenomene este probabil ridicat (Zerres et al., 1994). 2
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Fick et al., 1994); acest fenomen este cunoscut în genetică sub numele de amprentă genetică (genetic imprinting) 3. în studii mai recente, alți autori nu mai regăsesc aceleași date și singura diferență certă între sexe este vârsta de debut mai precoce a IRC terminale la bărbați. Explicația acestui fenomen ar putea fi diferențele fiziologice între sexe, și nu amprenta genetică. Problema rămâne însă în studiu. 4. Anticipația Anticipația este un alt fenomen genetic care înseamnă apariția progresiv mai precoce și creșterea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
debut mai precoce a IRC terminale la bărbați. Explicația acestui fenomen ar putea fi diferențele fiziologice între sexe, și nu amprenta genetică. Problema rămâne însă în studiu. 4. Anticipația Anticipația este un alt fenomen genetic care înseamnă apariția progresiv mai precoce și creșterea severității bolii în generații succesive. în ADPKD, anticipația a fost definită ca debut cu cel puțin 10 ani mai devreme a IRC terminale la descendenții părinților afectați sau copil diagnosticat în primul an de viață (10, 34). Explicația
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
care mediază reabsorbția 3. Localizarea apicală a pompei de sodiu a fost găsită numai în 25% din celulele chistice, iar unii autori nici nu au putut-o evidenția, ridicând în discuție realitatea acestui fenomen (1). tubulară a sodiului (16); repoziționarea precoce a acestei enzime va determina pomparea activă de sodiu și apă în lumenul chistului. Acest transport activ se realizează cu consum de energie (ATP). Se presupune că în sângele circulant sau în chiști există la bolnavii cu ADPKD substanțe secretagoge
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
bazală se îngroașă, iar interstițiul adiacent se fibrozează. în urma acestor transformări, tubii devin atrofici. Evidențierea, pe modele animale, a acestor aspecte a condus la formularea ipotezei conform căreia lezarea celulară și necroza pot fi considerate evenimente morfologice precoce în patogeneza precoce a chiștilor, acestea fiind urmate de o explozie în proliferarea celulară, care conduce la creșterea numărului de celule de tapetare a tubilor și, respectiv, dilatarea acestora (4, 7). De asemenea, o atenție deosebită este acordată implicării în patogeneză a fenomenului
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chistice sunt tapetate de un epiteliu simplu, cuboidal, cilindric sau uneori atrofic; acest epiteliu este dificil de definit, având trăsături particulare, speciale, proprii. Pe secțiuni multiple, seriate, obținute din fragmentele prelevate din zone diferite ale rinichilor, se observă, în stadii precoce, zone cu corpusculi renali și tubi cu structură normală, localizate între chiști. în stadii avansate, aceste arii normale se reduc; aspectul microscopic este evaluat drept pierderea parenchimului renal, cu elemente de atrofie ischemică, chiștii fiind delimitați de un perete fibros
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
creștere tip insulină), PDGF (platelet-derived growth factor factorul de creștere derivat plachetar), TGF (transforming growth factor factorul de creștere transformator), EGF (epidermal growth factor factorul de creștere epidermic) (22). Funcțional, aFGF și IGF I/II au efecte mitogene în stadiul precoce, dar și în cel tardiv al bolii; PDGF și TGF acționează, determinând un important răspuns proliferativ al fibroblastelor în stadiile precoce (mai intens decât cel din stadiul terminal), iar EGF are efect mitogenic mai scăzut asupra fibroblastelor ADPKD, decât asupra
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
epidermal growth factor factorul de creștere epidermic) (22). Funcțional, aFGF și IGF I/II au efecte mitogene în stadiul precoce, dar și în cel tardiv al bolii; PDGF și TGF acționează, determinând un important răspuns proliferativ al fibroblastelor în stadiile precoce (mai intens decât cel din stadiul terminal), iar EGF are efect mitogenic mai scăzut asupra fibroblastelor ADPKD, decât asupra fibroblastelor clasice. In vivo, se pare că rolul esențial revine aFGF, care comandă proliferarea celulară interstițială și mărirea MEC. Reglarea se
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
zaharat, dar până în prezent nu a fost demonstrată în cadrul altor boli renale cu evoluție progresivă. Investigațiile efectuate în familiile cu ADPKD au sugerat că hiperfiltrarea glomerulară poate fi considerată o caracteristică a celor care au moștenit boala; procesul survine foarte precoce și nu are semnificație de prognostic defavorabil. Se consideră că hiperfiltrarea glomerulară ar putea reprezenta un semn percoce care să semanaleze moștenirea genei și ar putea fi folosită în screeningul efectuat în familiile cu ADPKD (6). Afectarea tubulară în ADPKD
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
afectată. în acest sens, nu este clar dacă proteinuria reprezintă un factor de prognostic negativ sau reprezintă doar un martor al evolutivității bolii și al creșterii nivelului și prevalenței HTA în stadiile avansate (8). 6. Hipertensiunea Hipertensiunea este o manifestare precoce și frecventă a ADPKD. Această problemă va fi tratată în detaliu în capitolul următor; aici vom prezenta, sintetic, doar unele elemente esențiale. Tensiunea arterială crește precoce la indivizii tineri cu gena mutantă, iar hipertensiunea reprezintă semnul de debut (de prezentare
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
reprezintă semnul de debut (de prezentare) al bolii la 15-20% din pacienți (15, 24); frecvența sa va crește odată cu declinul funcției renale, ajungând la 82% din pacienții care au clearence-ul de creatinină mai mic de 10 ml/min (24). Creșterea precoce a TA poate explica creșterea masei ventriculului stâng la pacienții tineri cu ADPKD, precum și incidența crescută a hipertensiunii ce debutează în cursul sarcinii (4). Se consideră că hipertensiunea este produsă de dezvoltarea chiștilor renali, iar valoarea ei crește direct proporțional
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
HTA. Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei scad rezistența vasculară renală, cresc fluxul plasmatic renal și aduc valorile sodiului la normal. Alte cauze de hipertensiune la bolnavii cu ADPKD sunt stenoza arterei renale, aldosteronismul primar și feocromocitomul (15). Controlul precoce al hipertensiunii este obligatoriu pentru a reduce viteza de progresie spre IRC, precum și complicațiile cardiovasculare. Date recente arată că un control eficient al tensiunii arteriale întârzie debutul IRC (3, 24). Tratamentul se bazează pe reducerea aportului de sodiu, beta-blocante și
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ADPKD, în funcție de circumstanțele în care a debutat și de durata de evoluție. Prezența HTA la copiii cu ADPKD este o certitudine chiar înainte ca suferința renală să devină simptomatică, chiar înainte ca polichistoza renală să devină decelabilă ecografic. Prezența polichistozei precoce, în copilărie, semnalează prezența genei PKD1, situație care asociază adesea și HTA. Evoluția acestor copii cu manifestări precoce a ADPKD (polichistoză renală sau/și HTA) este considerată ca fiind inevitabil negativă, cu evoluție rapidă spre IRC. Decelarea precoce a HTA
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
este o certitudine chiar înainte ca suferința renală să devină simptomatică, chiar înainte ca polichistoza renală să devină decelabilă ecografic. Prezența polichistozei precoce, în copilărie, semnalează prezența genei PKD1, situație care asociază adesea și HTA. Evoluția acestor copii cu manifestări precoce a ADPKD (polichistoză renală sau/și HTA) este considerată ca fiind inevitabil negativă, cu evoluție rapidă spre IRC. Decelarea precoce a HTA și tratamentul ei eficient ar putea totuși influența benefic evoluția acestor pacienți dezavantajați, prin protecția cardiovasculară pe care
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Prezența polichistozei precoce, în copilărie, semnalează prezența genei PKD1, situație care asociază adesea și HTA. Evoluția acestor copii cu manifestări precoce a ADPKD (polichistoză renală sau/și HTA) este considerată ca fiind inevitabil negativă, cu evoluție rapidă spre IRC. Decelarea precoce a HTA și tratamentul ei eficient ar putea totuși influența benefic evoluția acestor pacienți dezavantajați, prin protecția cardiovasculară pe care o conferă și prin încetinirea vitezei de degradare a funcției renale. Capitolul 7 MANIFESTĂRILE EXTRARENALE îN ADPKD Boala polichistică renală
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chiștilor hepatici în ADPKD crește progresiv odată cu vârsta, la fel ca și a chiștilor renali (fig. 7.1); mai mult de 75% din pacienții cu ADPKD peste 60 de ani au chiști hepatici. Chiștii hepatici, spre deosebire de chiștii renali, apar mai precoce și sunt mai numeroși și mai mari la femei decât la bărbați, mai ales la femeile care au avut sarcini. Această caracteristică contrastează cu progresia mai lentă a bolii renale la femei comparativ cu bărbații. Sarcina pare să fie un
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
a fi tratamentul prompt și eficient al infecției chiștilor renali (5, 8). Complicații prin compresie (efecte de masă) Mărirea ficatului prin chiști numeroși și/sau voluminoși poate produce variate manifestări de compresie, de la forme simple de disconfort, distensie abdominală sațietate precoce, până la forme grave de hipertensiune portală sau obstrucție infrahepatică a VCI sau ruptură hepatică. Tipul de complicații depinde și de situsul principal la care acționează compresia. Hipertensiunea portală Este o complicație rară, atribuită afectării hepatice masive: peste 70% din ficat
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
anevrismului înaintea rupturii are o mortalitate perioperatorie de 4-7 ori mai mică decât corecția în urgență). Plastia valvulară, protezele valvulare și vasculare pot fi benefice în cazuri selecționate, deși stofa vasculară și valvulară mai puțin rezistentă temperează elanul chirurgului. Depistarea precoce a anomaliilor cardiace și vasculare prin examenul ecocardiografic sistematic al pacienților diagnosticați cu rinichi polichistic apare ca o consecință logică. Extinderea investigației ecografice (abdominale și cardiace) cel puțin la rudele de gradul I ale acestor pacienți merită a fi de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]