23,122 matches
-
50). 3. Întârzierea diagnosticului și tratamentului. Includerea acestui factor în etio-patogeneza ulcerațiilor ar putea să pară nefirească însă există câteva argumente obiective pentru aceasta. Așa cum am menționat și mai sus, atât medicul cât ți pacientul sunt adeseori descumpăniți în fața unor leziuni evidente ale picioarelor, complet indolore și care evoluează de mai mult timp fără a fi observate. Nu rareori pacientul constată prezența ulcerației abia în momentul în care observă faptul că ciorapul sau pantoful s-au “murdărit” cu sânge. Au fost
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
nenumărate temeri. În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală. În sistemele „tradiționale” (de fapt insuficient modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile (și secțiile) medicale și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Dacă durerea produsă de polineuropatia diabetică este generatoare de disconfort pentru bolnav și este un motiv frecvent de solicitare a consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic, tocmai absența sau dispariția in evoluție a sensibilității algice este cauza leziunilor produse de traume minore. Aceasta caracteristică este motivul pentru care, cu ocazia unei reuniuni al unui comitet de profil al Departamentului pentru Sănătate al SUA in 1980 s-a subliniat faptul ca medicilor le revine sarcina descoperirii leziunilor precoce si
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
este cauza leziunilor produse de traume minore. Aceasta caracteristică este motivul pentru care, cu ocazia unei reuniuni al unui comitet de profil al Departamentului pentru Sănătate al SUA in 1980 s-a subliniat faptul ca medicilor le revine sarcina descoperirii leziunilor precoce si s-a emis bine cunoscuta, de atunci, recomandare pentru medici " scoateți pantofii pacientului " ca principala masură in profilaxia amputațiilor. Paul Brand ( 32) remarca o ciudată tendință a medicilor de a-și considera pacientii stupizi, pentru că este greu de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
buna reproductibilitate în mai multe studii (62, 69). Monofilamentul s-a dovedit a fi suficient, ca unică metodă de identificare a "pierderii sensibilitatii protective" (69). Aceasta a fost definită ca acel grad de pierdere a sensibilității care permite producerea unei leziuni tegumentare fără ca pacientul să o resimtă ca dureroasă (71). Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este de 66-91%, iar specificitatea el
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
prin măsurarea răspunsului vasoconstrictor la răcirea corpului, (79) s-a constatat o foarte strânsă corelație între deprimarea acestui răspuns și prezența ulcerelor, comparativ cu grupul fără ulcere dar cu neuropatie somatică. Compromiterea sudorației poate fi o verigă importantă in patogeneza leziunilor la nivelul piciorului. Ea se manifestă prin anhidroză distală, 49 însoțită uneori de hiperhidroza compensatorie in jumatatea superioară a corpului (77). Deprimarea sudorației la nivelul picioarelor (evaluată prin măsurarea rezistenței electrice a tegumentelor) s-a dovedit a fi strâns asociată
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
media arterelor membrelor inferioare și osteoartropatia diabetică. Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea temperaturii locale, distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și 65.2% / 47% pentru piele rece. Recomandarea Comitetului Transatlantic de Consens (86) este că „ palparea pulsului trebuie corelată cu distanța la care apare claudicația și cu localizarea durerii, deoarece acestea, de obicei, sunt un indiciu pentru localizarea și severitatea leziunii (leziunilor) arteriale responsabile. Auscultarea suflurilor poate oferi informații utile”. Palparea unui puls popliteal normal dar fără pulsuri la nivelul picioarelor în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
65.2% / 47% pentru piele rece. Recomandarea Comitetului Transatlantic de Consens (86) este că „ palparea pulsului trebuie corelată cu distanța la care apare claudicația și cu localizarea durerii, deoarece acestea, de obicei, sunt un indiciu pentru localizarea și severitatea leziunii (leziunilor) arteriale responsabile. Auscultarea suflurilor poate oferi informații utile”. Palparea unui puls popliteal normal dar fără pulsuri la nivelul picioarelor în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
suflurilor poate oferi informații utile”. Palparea unui puls popliteal normal dar fără pulsuri la nivelul picioarelor în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod obișnuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod obișnuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde de gradul neuropatiei coexistente), cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod obișnuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde de gradul neuropatiei coexistente), cu margini regulate, localizate pe degetul mare, pe suprafețele laterale ale piciorului (foto 8) sau pe călcâi
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
gradul neuropatiei coexistente), cu margini regulate, localizate pe degetul mare, pe suprafețele laterale ale piciorului (foto 8) sau pe călcâi (vezi Tabel 3.5) Nu rareori necroza țesuturilor este precipitată de o traumă minoră și se poate extinde destul de rapid. Leziunile ischemice reprezintă întodeauna o necroza tisulară și pot îmbraca urmatoarele forme (care pot fi și etape evolutive) (92): - veziculele și bulele intereseaza epidermul și dermul si sunt consecințe ale unor traume exogene ale unei zone ischemice (încălțăminte, căldura excesivă). Au
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
deget negru necrozat, mumificat. Se produce prin ocluzia embolică ( material desprins din plăcile aterosclerotice din amonte) a arterelor digitale. Particularitățile circulatorii ale degetelor, mai sus descrise, contribuie la acest tablou, clinic. - nu in ultimul rând trebuie menționat și faptul că leziuni ischemice ale picioarelor la pacienții cu diabet se pot produce și în lipsa unor obstrucții semnificative ale circulației arteriale însa datorate presiunii exagerate și prelungite în anumite zone. Încălțămintea sau un bandaj prea strâns exercită la nivelul piciorului așa numita tensiune
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
contribuția factorilor generali (vezi mai sus), este utilă o comparație cu valoarea din regiunea infraclaviculară. La pacienții cu diabet, valorile de presiune transcutanată a oxigenului (TcPO2) de 10 mmHg sau mai puțin dau o probabilitat de 20% de vindecare a leziunii, și această probabilitate crește la 80% la 40 mm Hg sau mai mult (85). Măsurarea TcPO2 în repaus și în timpul hiperemiei (indusă de încălzirea piciorului la 440C) pot oferi informații și mai precise. Angiografia rămâne „standardul de aur” pentru diagnosticul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
femurală și injectarea substanței în aorta infrarenală, cataterizarea transhumerală, abordarea femurală anterogradă și folosirea unor incidențe oblice sunt alese de specialiști. Este foarte important să existe cea mai bună vizualizare a arterelor infrapopliteale. Angiografia trebuie luată în considerare pentru orice leziune unde există semne clinice de ischemie severă (1). 3.4. Diagnosticul infecției. La persoanele cu diabet, infecția la nivelul picioarelor începe cu un traumatism al tegumentului sau o ulcerație, care sunt urmate de invazia și multiplicarea microbiană la nivelul țesuturilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
persoanele cu diabet, infecția la nivelul picioarelor începe cu un traumatism al tegumentului sau o ulcerație, care sunt urmate de invazia și multiplicarea microbiană la nivelul țesuturilor, distrucții tisulare și răspunsul inflamator (99). Datorită abundenței florei microbiene la nivelul oricărei leziuni tegumentare, diagnosticul infecției este în primul rând clinic și nu microbiologic. Prezența semnelor sistemice de infecție, a secreției purulente sau a cel puțin a două semne locale de inflamație ( roșeață, căldură, tumefiere, durere), sunt criterii suficiente pentru a diagnostica infectarea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
istoricul de ulcerații. Dacă în strategia screening-ului pentru piciorul diabetic căutarea și recunoașterea factorilor de risc mai sus amintiți poate constitui profilaxia primară a ulcerațiilor (sau secundară, dacă cea primară se referă la prevenirea factorilor de risc), tratamentul corect al leziunilor constituite, reprezinta actul profilactic major al amputațiilor. Atitudinea activă este absolut necesară și în aceasta situație, din moment ce nu sunt rare cazurile în care leziunile evidente sunt neglijate de către pacient din cauza pierderii sensibilității. Odată constatată leziunea, este de importanță majoră recunoașterea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ulcerațiilor (sau secundară, dacă cea primară se referă la prevenirea factorilor de risc), tratamentul corect al leziunilor constituite, reprezinta actul profilactic major al amputațiilor. Atitudinea activă este absolut necesară și în aceasta situație, din moment ce nu sunt rare cazurile în care leziunile evidente sunt neglijate de către pacient din cauza pierderii sensibilității. Odată constatată leziunea, este de importanță majoră recunoașterea preponderenței factorilor majori cauzatori, respectiv a neuropatiei, ischemiei și a infecției.Din acest punct de vedere ulcerațiile pot fi clasificate în (104): a) ulcerațiile
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de risc), tratamentul corect al leziunilor constituite, reprezinta actul profilactic major al amputațiilor. Atitudinea activă este absolut necesară și în aceasta situație, din moment ce nu sunt rare cazurile în care leziunile evidente sunt neglijate de către pacient din cauza pierderii sensibilității. Odată constatată leziunea, este de importanță majoră recunoașterea preponderenței factorilor majori cauzatori, respectiv a neuropatiei, ischemiei și a infecției.Din acest punct de vedere ulcerațiile pot fi clasificate în (104): a) ulcerațiile intrinseci : produse de traumatisme obișnuite ( mersul ) la nivelul unui picior insensibil
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
produce ulcerarea directă, mecanică; - insensibilitatea termică poate produce ulcerații extinse la acțiunea directă a căldurii exagerate. Una dintre cele mai frecvent folosite și, conform unei expresii greu traductibile, “time honored”, este clasificarea Wagner Meggit (105): Gradul 0 : piele intactă, fără leziuni. Pot exista diverse deformări ale piciorului (inclusiv osteoartropatie Charcot). Gradul 1 : ulcere superficiale. Proeminențele osoase pot sau nu să fie prezente. Gradul 2 : ulcerul pătrunde pâna la nivelul tendoanelor oaselor sau articulațiilor. Include practic toate ulcerele mai profunde decât gradul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
înaltă. Avantajul recunoscut al acestei clasificări este simplitatea, dar i se reproșează imprecizia (1). Încadrarea în gradul 0, fără soluții de continuitate ale tegumentului, poate să însemne însă calusuri exuberante, vezicule sau chiar ischemie critică. Pe de altă parte, o leziune de gradul 3 poate să însemne fie o osteomielită la un picior bine perfuzat cu un risc 69 scăzut la amputație, fie o celulită supurativă la un picior ischemic, la care amputația este foarte probabilă. Clasificarea propusă de Gibbson GW
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
picior bine perfuzat cu un risc 69 scăzut la amputație, fie o celulită supurativă la un picior ischemic, la care amputația este foarte probabilă. Clasificarea propusă de Gibbson GW. și col. (cit. de 106) este chiar și mai simplă, împărțind leziunile în ușoare, moderate și severe, însă imprecizia ei este evidentă. Clasificările propuse de Harkless LB și Jones EW (cit. de 106) sunt asemenatoare cu cea a lui Wagner- Meggit , introducând însa subcategorii pentru prezența sau nu a ischemiei. Limitele clasificărilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de Harkless LB și Jones EW (cit. de 106) sunt asemenatoare cu cea a lui Wagner- Meggit , introducând însa subcategorii pentru prezența sau nu a ischemiei. Limitele clasificărilor mai sus amintite pot fi surmontate de o descriere detaliată, cursivă a leziunilor (localizare, dimensiuni măsurate, aspect, culoare, chiar miros), care poate fi sau nu insoțită de desene. O clasificare cu evidente elemente descriptive și chiar de patogeneză este clasificarea Nottingham (1): A. Infecția 1. Celulită 2. Osteomielită B. Ischemia 1. Ischemie simptomatică
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]