3,404 matches
-
anastomozelor. Inserția unei valve aortice și, separat, a unui graft pe aorta ascendentă Protezarea valvulară aortică asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător inserției protezei vasculare. În limbajul medical curent, intervenția de înlocuire a valvei aortice și a aortei ascendente suprasinusale este cunoscută ca operația Wheat. În realitate Wheat a descris o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător inserției protezei vasculare. În limbajul medical curent, intervenția de înlocuire a valvei aortice și a aortei ascendente suprasinusale este cunoscută ca operația Wheat. În realitate Wheat a descris o intervenție care implică o aortă cu porțiunea sinusală dilatată ce va fi prezentată mai jos [38]. Când porțiunea sinusală a aortei este mai dilatată și cu perete subțire
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
obicei, este mai ușor să se facă mai întâi anastomoza proximală, urmată de anastomoza distală. Un alt procedeu folosit ocazional este aortoplastia în combinație cu înlocuirea valvei aortice [1,2,4]. În acest procedeu, recomandat de Robicsek și Thubrikar, aorta ascendentă dilatată anevrismal este incizată longitudinal și se excizează o felie de aortă, aorta restantă fiind suturată pe tranșă. Peretele aortei anevrismale este totuși de proastă calitate. El predispune la dilatare ulterioară. Pentru a preveni acest neajuns Robicsek și Thubrikar învelesc
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
proximal la nivelul inelului aortic cu ajutorul unor fire care trec prin comisurile valvei aortice native. Aceste fire sunt de obicei, chiar firele cu care este cusută proteza valvulară aortică. Ancorarea protezei împiedică migrarea protezei. Înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente prin inserția unui conduct valvulat La pacienții cu anevrism al aortei ascendente, dilatația inelului aortic și a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
valvei aortice native. Aceste fire sunt de obicei, chiar firele cu care este cusută proteza valvulară aortică. Ancorarea protezei împiedică migrarea protezei. Înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente prin inserția unui conduct valvulat La pacienții cu anevrism al aortei ascendente, dilatația inelului aortic și a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat. Un astfel de procedeu este frecvent folosit la pacienții cu sindrom Marfan
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
protezei. Înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente prin inserția unui conduct valvulat La pacienții cu anevrism al aortei ascendente, dilatația inelului aortic și a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat. Un astfel de procedeu este frecvent folosit la pacienții cu sindrom Marfan. Înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat a fost introdusă de Bentall și De Bono [39
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat. Un astfel de procedeu este frecvent folosit la pacienții cu sindrom Marfan. Înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat a fost introdusă de Bentall și De Bono [39]. În varianta sa clasică tehnica Bentall presupune anastomozarea ostiilor coronare la graftul aortic prin suturarea în fapt a peretelui aortic la peretele protetic (tehnica
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de Downing și Kouchoukos [49], fără să fie necesară îmbrăcarea graftului aortic pentru hemostază, astfel reducând riscul unor anevrisme false la nivelul anastomozelor. Tehnica După ce pacientul a fost plasat pe by-pass cardio-pulmonar, urmat de clamparea aortei și oprirea cordului, aorta ascendentă distală este secționată circumferențial pentru a permite o sutură adecvată prin toate straturile peretelui aortic, acces mai ușor la sediile de sângerare și reducerea riscului formării unor anevrisme false tardive. Se excizează în continuare cuspele valvulare, lăsându-se o bordură
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
clampuri moi atât pe coronara dreaptă cât și pe graftul tubular de interpoziție. Se oprește aspirația din ventriculul stâng, se evacuează aerul din conduct și ventricului stâng și se ridică clampul aortic. După ce s-a evacuat tot aerul din aorta ascendentă, se ridică clampurile de pe coronara dreaptă și stângă, restabilindu-se fluxul sanguin la cord. Toate anastomozele sunt vizibile, chirurgul putând controla orice punct de sângerare înaintea opririi by-pass-ului cardiopulmonar. Avantajul acestei tehnici constă în faptul că ostiul coronarei stângi, care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sanguin la cord. Toate anastomozele sunt vizibile, chirurgul putând controla orice punct de sângerare înaintea opririi by-pass-ului cardiopulmonar. Avantajul acestei tehnici constă în faptul că ostiul coronarei stângi, care este jos situat sau distant poate fi ușor reatașat la conductul ascendent fără tensionare nedorită. Un ostiu coronar stâng jos situat poate fi retașat fără dificultate la graftul de interpoziție și este ușor să determini poziția graftului de interpoziție pentru anastomoza cu conductul aortic. Dacă este vreo nepotrivire între nivelul orificiului din
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau angiografia la pacienți selectați a confirmat anastomozele permeabile, fluxul coronar bun, prezervarea contractilității miocardice și absența anevrismelor false. Înlocuirea rădăcinii aortice cu un homograft sau cu un autograft pulmonar Inserția unui homograft pentru înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente este similară cu tehnica Bentall (varianta interpoziției). Se realizează mai întâi anastomoza proximală între țesutul proximal muscular al homogrefei sau autogrefei și inelul aortic utilizând fire separate sau fir continuu (în general de polipropilenă). Ostiile coronare sunt mobilizate, pe urmă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ejecție al ventriculului drept. Tehnici de înlocuire a rădăcinii aortice cu prezervarea valvei aortice native Tehnicile de prezervare a valvei aortice se referă la o serie de proceduri utilizate pentru păstrarea valvei aortice native la pacienți cu anevrsime de aortă ascendentă, care prezintă sau nu insuficiență aortică. La pacienți cu anevrisme ale aortei ascendente și dilatare a porțiunii sinusale aortice poate apărea insuficiență aortică severă chiar și în condițiile unor cuspe valvulare aortice cu morfologie normală. În aceste condiții este posibilă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortice native Tehnicile de prezervare a valvei aortice se referă la o serie de proceduri utilizate pentru păstrarea valvei aortice native la pacienți cu anevrsime de aortă ascendentă, care prezintă sau nu insuficiență aortică. La pacienți cu anevrisme ale aortei ascendente și dilatare a porțiunii sinusale aortice poate apărea insuficiență aortică severă chiar și în condițiile unor cuspe valvulare aortice cu morfologie normală. În aceste condiții este posibilă înlocuirea aortei ascendente și prezervarea valvei aortice native atunci când cuspele aortice sunt subțiri
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau nu insuficiență aortică. La pacienți cu anevrisme ale aortei ascendente și dilatare a porțiunii sinusale aortice poate apărea insuficiență aortică severă chiar și în condițiile unor cuspe valvulare aortice cu morfologie normală. În aceste condiții este posibilă înlocuirea aortei ascendente și prezervarea valvei aortice native atunci când cuspele aortice sunt subțiri, mobile și fără calcificări. Aceste informații cu privire la morfologia valvei aortice pot fi oferite preoperator de ecografia transesofagiană. Uneori, deși cuspele aortice nu sunt afectate de alt proces patologic, tensionarea lor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
oferite preoperator de ecografia transesofagiană. Uneori, deși cuspele aortice nu sunt afectate de alt proces patologic, tensionarea lor excesivă determină leziuni de stres, care fac o tehnică de prezervare a valvei aortice inaplicabilă. De aceea pacienții cu anevrsime de aortă ascendentă cu insuficiență aortică mică sau moderată sunt candidații cei mai buni pentru procedee conservatoare de prezervare a valvei aortice. Intervențiile de prezervare a valvei aortice sunt destul de variate, având în vedere și eterogenitatea morfologică a bolii anevrsimale anuloaortice. Astfel, simpla
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de prezervare a valvei aortice. Intervențiile de prezervare a valvei aortice sunt destul de variate, având în vedere și eterogenitatea morfologică a bolii anevrsimale anuloaortice. Astfel, simpla recalibrare a joncțiunii sinotubulare aortice prin sutura acesteia la o proteză înlocuitoare a aortei ascendente tubulare, de dimensiune adecvată poate rezolva o insuficiență aortică. Alteori, este necesară o intervenție mai laborioasă, cu înlocuirea mai mult sau mai puțin extensivă a sinusurilor aortice, cu reimplantarea ostiilor coronare, reconstruirea joncțiunii sinotubulare și corectarea prolapsului cuspal. În general
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
tânăr, cu atât este mai probabil ca el să aibă nevoie de o intervenție mai complexă pentru obținerea unei valve aortice continente. În situația în care dilatarea joncțiunii sinotubulare este singură responsabilă de insuficiența aortică, recalibrarea acesteia prin înlocuirea aortei ascendente cu o proteză vasculară cilindrică poate rezolva insuficiența aortică. Cheia rezolvării este reprezentată de alegerea corectă a dimensiunii protezei care să înlocuiască aorta ascendentă. Pentru stabilirea acestei dimensiuni aorta este secționată transversal la circa o jumătate de centimetru deasupra planului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în care dilatarea joncțiunii sinotubulare este singură responsabilă de insuficiența aortică, recalibrarea acesteia prin înlocuirea aortei ascendente cu o proteză vasculară cilindrică poate rezolva insuficiența aortică. Cheia rezolvării este reprezentată de alegerea corectă a dimensiunii protezei care să înlocuiască aorta ascendentă. Pentru stabilirea acestei dimensiuni aorta este secționată transversal la circa o jumătate de centimetru deasupra planului comisurilor valvulare aortice. Apoi, utilizând trei fire de sutură trecute prin comisuri, acestea din urmă sunt apropiate progresiv, una de alta, până când cuspele aortice
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
alta, până când cuspele aortice se coaptează corect. Este măsurat diametrul unui cerc virtual care circumscrie triunghiul descris de cele trei comisuri în poziția respectivă (cu valva aortică continentă). Acest diametru oferă diametrul protezei care va fi utilizată pentru înlocuirea aortei ascendente. După David, nu este indicată utilizarea unor proteze vasculare mai mici de 24 mm pentru înlocuirea aortei ascendente, în mod particular în situația în care trebuie înlocuită și crosa aortică, datorită creșterii semnificative a postsarcinii ventriculare stângi pe care o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cele trei comisuri în poziția respectivă (cu valva aortică continentă). Acest diametru oferă diametrul protezei care va fi utilizată pentru înlocuirea aortei ascendente. După David, nu este indicată utilizarea unor proteze vasculare mai mici de 24 mm pentru înlocuirea aortei ascendente, în mod particular în situația în care trebuie înlocuită și crosa aortică, datorită creșterii semnificative a postsarcinii ventriculare stângi pe care o implică [51]. În cazul în care diametrul aortic dorit la nivelul joncțiunii siunotubulare este mai mic de 24
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și crosa aortică, datorită creșterii semnificative a postsarcinii ventriculare stângi pe care o implică [51]. În cazul în care diametrul aortic dorit la nivelul joncțiunii siunotubulare este mai mic de 24 mm Este recomandat să se utilizeze pentru înlocuirea aortei ascendente o proteză mai mare la care extremitatea să fie recalibrată prin sutură/plicatură. Anastomoza dintre joncțiunea sinotubulară aortică și proteză poate fi realizat cu fir de polipropilenă monofilament 4.0 în sutură continuă monostrat. Pot fi utilizate și suturi în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fost introduse de Yacoub la începutul anilor ’80 [41]. Aceste proceduri presupun excizia sinusurilor aortice și înlocuirea lor cu o proteză vasculară sintetică croită adecvat. Ulterior ostiile coronariene vor fi implantate ca pastile în proteza respectivă. După clamparea aortei, aorta ascendentă este secționată, iar rădăcina aortică este disecată circumferențial până la nivelul inelului aortic. Se continuă cu excizia sinusurilor aortice. Se lasă pe loc o „buză” de circa 5 mm de țesut parietal aortic la inelul aortic. Se trec trei fire, câte
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
treimi a înălțimii cuspelor aortice (conform lui Tirone David) [54]. Proteza cu cele trei neo-sinusuri este ancorată întâi la nivelul celor trei comisuri, după care sunt cusute pe rând neo-sinusurile la inelul aortic corespunzător fiecăreia. Operația de înlocuire a aortei ascendente (inclusiv a sinusurilor lui Valsalva) cu o proteză croită la extremitatea proximală cu trei neo-sinusuri rotunjite, asociată cu suspendarea comisurilor în proteză cu ajutorul unor fire cu petece și cu anuloplastia aortică cu bandă de Teflon este cunoscută ca operația David
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]