5,569 matches
-
organelor parenchimatoase abdominale aflate în vecinătatea orificiului herniar (ficat, splină); impun realizarea hemostazei „la vedere”; depolisări sau rupturi ale peretelui viscerelor herniate (necesită repararea prin sutură);deschiderea cavității pleurale în timpul disecției efectuate prin abord abdominal (impune sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile abordului prin toracotomie, se poate produce lezarea pediculilor vasculari intercostali la deschiderea și închiderea cavității toracice, precum și la exteriorizarea tuburilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
impune sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile abordului prin toracotomie, se poate produce lezarea pediculilor vasculari intercostali la deschiderea și închiderea cavității toracice, precum și la exteriorizarea tuburilor de dren toracice (necesită efectuarea hemostazei prin descoperirea și ligatura acestor pediculi;fractura unei coaste la momentul efectuării toracotomiei, este un incident ce se rezolvă prin osteosinteză cu fire de nylon. De mare importanță este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
indiferent de calea de abord utilizată. Toate cazurile operate prin toracotomie necesită drenajul pleural. La cazurile operate prin laparotomie poate fi necesar un drenaj pleural, atunci când pleura a fost deschisă intraoperator sau postoperator s-a dezvoltat un epanșament pleural. Drenajul cavității abdominale după laparotomie este facultativ. Îngrijirile postoperatorii Postoperator pacientul va fi transportat și monitorizat în secția de Terapie Intensivă, urmărindu-se următorii parametri: respiratori (frecvența respiratorie, concentrația oxigenului și bioxidului de carbon în sângele arterial, saturația în oxigen a sângelui
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
colonic; refluxul gastroesofagian (ca urmare a alterării dispozitivelor antireflux); hemoragia digestivă superioară (HDS) este determinată frecvent de stresul actului chirurgical (frecvent la nou născuții și sugarii operați); peritonitele localizate sau generalizate ca rezultat al contaminării intraoperatorii (cu drenajul necorespunzător al cavității peritoneale) sau dehiscenței unei suturi digestive (necesită reintervenția). O complicație posibilă este apariția unei hernii abdominale la locul de unde a fost ridicat un lambou muscular din peretele antero-lateral abdominal (format din mușchii oblic intern și transvers abdominal) [31]. Recidiva herniei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
5%), urmate de malformațiile pulmonare - 7,5%; malformațiile splenice - 5%; malformațiile pericardice, hepatice și pancreatice, fiecare cu câte 2,5%. Herniile diafragmatice congenitale sunt mai frecvent întâlnite la bărbați. Acestea pot fi: embrionare (fără sac herniar) și fetale (cele două cavități sunt separate de un „diafragm seros”; există sacul herniar) [61]. Mecanismul care stă la baza apariției acestor hernii congenitale este întreruperea dezvoltării, migrației sau fuziunii precursorilor diafragmatici [36, 37, 69, 88]. Localizarea acestor hernii este în concordanță cu fuziunea defectuoasă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
consecința lipsei dezvoltării a 3 sau 4 din precursorii diafragmei. Anomaliile de vascularizație pot explica apariția anumitor defecte diafragmatice ce par să se dezvolte mult mai târziu în viața fetală. De regulă, aceste hernii sunt expresia unei comunicări libere între cavitatea pleurală și cea peritoneală (nu există sac herniar). Rareori sunt rezultatul unui deficit de muscularizare a diafragmului („diafragm seros”) și se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sac herniar). Rareori sunt rezultatul unui deficit de muscularizare a diafragmului („diafragm seros”) și se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală și cea toracică (presiunea ridicată din cavitatea abdominală și presiunea negativă din cavitatea pleurală) și aspirația intratoracică a viscerelor abdominale (100). Prezența ficatului și splinei jenează formarea unei hernii diafragmatice. Dimensiunile mari ale ficatului explică raritatea localizării drepte. Prevalența
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
muscularizare a diafragmului („diafragm seros”) și se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală și cea toracică (presiunea ridicată din cavitatea abdominală și presiunea negativă din cavitatea pleurală) și aspirația intratoracică a viscerelor abdominale (100). Prezența ficatului și splinei jenează formarea unei hernii diafragmatice. Dimensiunile mari ale ficatului explică raritatea localizării drepte. Prevalența stângă a herniei atinge circa 90% (92,75
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală și cea toracică (presiunea ridicată din cavitatea abdominală și presiunea negativă din cavitatea pleurală) și aspirația intratoracică a viscerelor abdominale (100). Prezența ficatului și splinei jenează formarea unei hernii diafragmatice. Dimensiunile mari ale ficatului explică raritatea localizării drepte. Prevalența stângă a herniei atinge circa 90% (92,75% în statistica proprie). În localizările drepte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
ridicată la varianta antero-laterală. Nu am întâlnit la cazurile din lotul studiat aplazia completă a unui hemidiafragm [4, 5]. Sacul herniar absent în herniile embrionare este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii ale cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cazurile fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale explică și de ce acestea sunt mai bine tolerate la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate mai frecvent de ansele de intestin subțire, colon și marele epiploon. A fost comunicată migrarea în torace a splinei și cozii de pancreas, într-o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
fost laxe și dezvoltate cel mai frecvent între organele herniate și plămân, dar și la sacul herniar [4, 5]. Malformațiile asociate sunt foarte frecvente și unele dintre ele de o gravitate deosebită (făcând uneori imposibilă supraviețuirea). Ascensiunea organelor abdominale în cavitatea toracică determină apariția hipoplaziei pulmonare cu hipertensiune pulmonară primară (principalii factori care influențează supraviețuirea nou-născuților cu HDC) și ulterior cu hipoplazia inimii stângi. Hipoplazia pulmonară presupune și hipoplazia vaselor pulmonare. La pacienții cu HDC complicată cu hipertensiune pulmonară se produce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cu alegerea toracotomiei drept cale de abord, permite, în majoritatea situațiilor, rezolvarea chirurgicală a cazului, la nou-născuți și copii laparotomia este absolut necesară, atât pentru reducerea herniei (prin recurgerea de cele mai multe ori la artificii de tehnică în scopul creșterii capacității cavității peritoneale), cât și pentru corectarea malformațiilor congenitale asociate. De asemenea, urgența deosebită a cazurilor cu hernie diafragmatică congenitală, impusă de gravitatea detresei respiratorii, mai ales la nou-născuți, reflectă necesitatea absolută a unui diagnostic rapid și corect, urmat de alegerea unei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
timp diagnosticul. Radiografia toraco-abdominală cu contrast gazos Radiografia toraco-abdominală cu contrast gazos (pneumoperitoneul - realizându-se clișee radiologice de față și din profil) este astăzi cu totul excepțional utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice congenitale. Aerul introdus în peritoneu va migra în cavitatea toracică, rămânând în interiorul sacului herniar (dacă hernia prezintă sac herniar), sau determinând apariția pneumotoraxului în absența sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a ficatului. Ficatul poate fi prezent atât în herniile Bochdaleck drepte, cât și în cele stângi (în varianta antero-laterală) [69, 129]. Scintigrafia pulmonară Poate oferi date importante despre starea parenchimului pulmonar. În herniile diafragmatice congenitale, datorită prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică, plămânul corespunzător părții defectului diafragmatic este atelectaziat și uneori hipoplazic. Ecografia toraco-abdominală Își găsește utilitatea și în diagnosticul herniilor diafragmatice congenitale, prin explorarea motilității diafragmului și a defectelor acestuia, precum și prin identificarea prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Examenul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
abdominale în cavitatea toracică, plămânul corespunzător părții defectului diafragmatic este atelectaziat și uneori hipoplazic. Ecografia toraco-abdominală Își găsește utilitatea și în diagnosticul herniilor diafragmatice congenitale, prin explorarea motilității diafragmului și a defectelor acestuia, precum și prin identificarea prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Examenul ecografic arată absența lichidului pleural liber, precum și existența în hemitoracele respectiv de formațiuni cu conținut gazos (sugestive pentru prezența intestinului). Ultrasonografic se poate pune în evidență existența unui revărsat pleural fetal izolat, care se poate resorbi spontan sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
scopul depistării eventualelor malformații cardiace asociate. Sunt urmărite cu această ocazie integritatea anatomică a cordului (deplasat sau nu spre dreapta), existența sau nu a unor anomalii anatomice (de tipul: foramen ovale funcțional sau persistența canalului arterial), integritatea aparatului valvular, dimensiunile cavităților cordului, precum și contractilitatea acestuia. Identificarea unei hipoplazii a inimii stângi este un factor de predicție foarte bun pentru o HDC, dar și un factor de prognostic nefavorabil [110]. Diagnosticul prenatal Se sprijină pe următoarele elemente: Polihidramniosul Este cel mai frecvent
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
acestuia pe deget sub control vizual, va evita producerea unor incidente nedorite, prin lezarea viscerelor herniate. În condițiile abordului pe cale toracică și existenței necrozei viscerale, se va efectua, înainte de reintegrarea viscerelor herniate, rezecția segmentelor intestinale afectate. Viscerele abdominale, readuse în cavitatea peritoneală, sunt așezate în poziția lor normală. Atunci când, într-o hernie diafragmatică congenitală se află angajat și lobul drept sau stâng hepatic, uneori este nevoie de hepatectomie atipică stângă sau dreaptă pentru a nu se produce cudura venei cave inferioare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
din torace se explorează cu ușurință orificiul herniar, se verifică existența unor malformații congenitale abdominale asociate și se apreciază gradul de hipoplazie al plămânului de pe partea herniei diafragmatice. În herniile diafragmatice congenitale există uneori dificultăți de reintegrare a viscerelor în cavitatea peritoneală (mult micșorată prin absența viscerelor abdominale), situație în care se recurge, la sfârșitul intervenției chirurgicale, la creșterea volumului acesteia, fie prin crearea unei eventrații abdominale (suturându-se numai tegumentul), fie prin fixarea unei plase de substituție (din polipropilenă sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
care, după decanulare starea generală s-a agravat progresiv, cu hipoxemie și hipercapnie progresivă. În aceste condiții s-a efectuat transplantul pulmonar, folosind un plămân drept obținut de la un donor în vârstă de 6 săptămâni. Datorită discrepanței dintre donor și cavitatea toracică a acceptorului s-a utilizat numai lobul mediu al plămânului de transplantat. A fost utilizat și oxigenatorul extracorporeal cu membrană (ECMO) drept suport până la realizarea transplantului. Pacientul a avut o evoluție bună [121]. Poate fi folosit și transplantul unui
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sutura diafragmatică este întărită cu o plasă din material sintetic (plasă din prolen). Tehnica miniminvazivă a fost utilizată la adolescent și adult, nefiind raportate cazuri de aplicare a sa la copii. Unii autori consideră că existența unei comunicări largi între cavitatea peritoneală și cea pleurală poate fi o contraindicație de recurgere la chirurgia laparoscopică, datorită posibilității dezvoltării unui pneumotorax hipertensiv [105]. Mult mai periculoase pot fi defectele frenice de mici dimensiuni, mai ales cele care permit intrarea gazului în cavitatea pleurală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
între cavitatea peritoneală și cea pleurală poate fi o contraindicație de recurgere la chirurgia laparoscopică, datorită posibilității dezvoltării unui pneumotorax hipertensiv [105]. Mult mai periculoase pot fi defectele frenice de mici dimensiuni, mai ales cele care permit intrarea gazului în cavitatea pleurală, fără a mai asigura și ieșirea lui de aici, conducând inevitabil la apariția pneumotoraxului hipertensiv. Montarea unui drenaj pleural înainte de efectuarea pneumoperitoneului poate preveni apariția acestui incident. Circulația liberă a gazului între cele două cavități, la pacientul intubat și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
permit intrarea gazului în cavitatea pleurală, fără a mai asigura și ieșirea lui de aici, conducând inevitabil la apariția pneumotoraxului hipertensiv. Montarea unui drenaj pleural înainte de efectuarea pneumoperitoneului poate preveni apariția acestui incident. Circulația liberă a gazului între cele două cavități, la pacientul intubat și ventilat mecanic, nu determină apariția pneumotoraxului în tensiune și nici deplasarea de mediastin către partea opusă. Incidente intraoperatorii În timpul operațiilor adresate herniilor diafragmatice congenitale pot apare pe lângă leziuni ale viscerelor abdominale și/sau toracice, hemoragii din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
pot apare pe lângă leziuni ale viscerelor abdominale și/sau toracice, hemoragii din pereții, pediculii sau arcadele vasculare ale acestora, efracția canalului toracic, precum și pneumotoraxul controlateral (necesită recunoașterea și drenarea sa cu rapiditate). Un incident destul de des observat este dificultatea închiderii cavității peritoneale, după repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, ceea ce impune recurgerea la diverse procedee de mărire a capacității cavității abdominale. De asemenea, la efectuarea pleurotomiei minime sau abordului prin toracotomie se pot produce hemoragii din pediculii intercostali, care
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]