19,253 matches
-
unui infarct miocardic în evoluție, în timp ce intervenția chirurgicală va fi rezervată cazurilor la care ischemia miocardică continuă să se agraveze cu toate măsurile terapeutice sau apar complicații mecanice ale accidentului coronarian. Diferitele morbidități asociate influențează supraviețuirea după by-pass-ul aortocoronarian: diabetul zaharat (255), boala vasculară periferică (256), insuficiența renală (257). Mortalitatea intraspitalicească a fost raportată ca fiind mai mică în cazul în care s-a folosit pentru revascularizare artera mamară internă (258). SITUAȚII SPECIALE ÎN REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ A MIOCARDULUI Revascularizarea chirurgicală a
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
față de cele ale bărbaților: vârsta la operație este mai avansată, disfuncția ventriculului stâng mai pronunțată, angina pectorală instabilă mai frecventă, leziunile tricoronariene și de left main mai severe și mai des întâlnite; totodată, stările comorbide asociate (hipotiroidismul, afecțiunile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și boala vasculară periferică) se întâlnesc mai des la sexul feminin, ca și situațiile în care intervenția chirurgicală trebuie efectuată în condiții de urgență (30, 33, 34, 35, 36, 37, 38). Există autori care explică rata mai mare
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de controverse privind indicațiile revascularizării transmiocardice cu LASER, în prezent procedeul se adresează: bolnavilor cu boală cardiacă ischemică în stadiu terminal sub terapie medicamentoasă maximală la care mijloacele de revascularizare directă sunt contraindicate din cauza afectării difuze a arterelor coronare (diabet zaharat, hipercolesterolemie severă); bolnavilor rămași simptomatici după operația de by-pass aortocoronarian; bolnavilor rămași simptomatici după multiple angioplastii percutane transluminale. După unii autori (61) nu au indicație în etapa actuală: bolnavii cu boală vasculară a grefei după transplantul cardiac; bolnavii cu cardiomiopatie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
consideră că folosirea beta-blocanților cu acțiune scurtă în special la vârstnici poate avea chiar efecte nefavorabile. Aceasta deoarece complianța ventriculului stâng la această categorie de pacienți este redusă, iar pe de altă parte se constată o incidență crescută a diabetului zaharat de tip II. Din aceste motive se folosesc cu precădere milrinonă și Levophed. Se evită neosynephrina la bătrâni. Se dau doze mari de magneziu în preoperator deoarece stimulează prostaciclina și relaxează ventriculul; folosirea suportului circulator mecanic pentru cordul drept (sistemul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
IABETUL ZAHARAT ȘI SARCINA 1.INTRODUCERE Diabetul zaharat complică până la 10% din totalul sarcinilor, în țara noastră cifra aflându-se sub 5% din sarcini. În cele mai multe cazuri este vorba despre diabet gestațional și numai în 0,1-0,3% din sarcini diabet pregestațional
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
IABETUL ZAHARAT ȘI SARCINA 1.INTRODUCERE Diabetul zaharat complică până la 10% din totalul sarcinilor, în țara noastră cifra aflându-se sub 5% din sarcini. În cele mai multe cazuri este vorba despre diabet gestațional și numai în 0,1-0,3% din sarcini diabet pregestațional (mai ales T1DM și foarte rar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
subgrupului de gravide cu risc crescut de a face boala (8, 9). Riscul apariției DG trebuie apreciat chiar de la prima vizită prenatală. Femeile considerate cu risc crescut, prezintă următoarele caracteristici: -obeze (> 120% greutate ideală); -rude de gradul întâi cu diabet zaharat; -vârsta mai mare de 30 ani; -glicozurie; -istoric personal de DG sau toleranța alterată la glucoză; -apartenența la un grup etnic cu risc crescut (hispanici, negri etc.); -sarcini complicate cu nașterea de copii macrosomi sau malformați, moarte intrauterină inexplicabilă a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
la 2-10% din gravidele cu DG (49), prezența lor făcând necesară introducerea insulinoterapiei, mai ales la cele cu titru crescut de anticorpi. Faptul că aproape toate femeile cu DG ce au avut markeri autoimuni au dezvoltat rapid după naștere diabet zaharat insulinodependent, sugerează că aceste femei au mai curând T1DM la debut. Secreția de insulină la femeile cu DG: în timpul sarcinii normale insulinemia à jeun crește progresiv, atingând în trimestrul trei nivele de aproximativ două ori mai mari decât cele de dinaintea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
2) ulterior, în cursul vieții. HTA la femeile cu DG S-a observat că DG este mai frecvent la femeile cu HTA preexistentă sarcinii, factorul etiologic comun fiind insulinorezistența (HTA este un status insulinorezistent, iar insulinorezistența factor cauzal al diabetului zaharat tip 2, DG fiind considerat un T2DM latent) (7). Totodată, femeile cu DG au risc crescut de a face HTA postpartum, neexistând însă date că HTA ar fi mai frecventă la femeile cu DG (15). În ceea ce privește subîmpărțirea HTA indusă de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
ar fi mai frecventă la femeile cu DG (15). În ceea ce privește subîmpărțirea HTA indusă de sarcină în HTA gestațională și preeclampsie, există dovezi că acestea constituie entități clinice distincte și că, în timp ce HTA gestațională se asociază cu insulinorezistența, preeclampsia nu. Diabetul zaharat la femeile cu antecedente de DG Cea mai importantă complicație postpartum la femeile cu DG este reprezentată de apariția diabetului zaharat (mai ales T2DM), mai târziu în cursul vieții. Studii efectuate sugerează că aproximativ 50-60% din femeile ce au avut
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
dovezi că acestea constituie entități clinice distincte și că, în timp ce HTA gestațională se asociază cu insulinorezistența, preeclampsia nu. Diabetul zaharat la femeile cu antecedente de DG Cea mai importantă complicație postpartum la femeile cu DG este reprezentată de apariția diabetului zaharat (mai ales T2DM), mai târziu în cursul vieții. Studii efectuate sugerează că aproximativ 50-60% din femeile ce au avut o sarcină complicată cu DG, vor face DZ (54). Riscul crește de la aproximativ 5% în primele 3-6 luni postpartum, la peste
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
cât și pentru T2DM, relația între obezitatea din cursul sarcinii și apariția ulterioară a T2DM fiind bine cunoscută (48). Gradul obezității postpartum, în special al obezității abdominale, este determinantul major al sensibilității ulterioare la insulină. 6) Istoricul familial de diabet zaharat: femeile cu DG ce au rude de gradul I cu T2DM prezintă risc crescut de a face DZ mai târziu în cursul vieții (48). B. Factori de risc modificabili: 1) Sarcinile ulterioare: în timp ce majoritatea femeilor au suficiente celule beta pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
la femeile ce au crescut în greutate după prima sarcină. Sarcinile repetate, mai ales dacă și acestea se vor complica cu DG, accelerează declinul funcțional al celulelor beta pancreatice, crescând riscul de apariție al DZ (46). La majoritatea femeilor, diabetul zaharat nu apare imediat după o a doua sarcină, dar apariția sa este mai frecventă după sarcini multiple. Riscul de apariție a diabetului zaharat la femeile cu DG într-o sarcină, dar fără DG în sarcina următoare, este mult diminuat față de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
declinul funcțional al celulelor beta pancreatice, crescând riscul de apariție al DZ (46). La majoritatea femeilor, diabetul zaharat nu apare imediat după o a doua sarcină, dar apariția sa este mai frecventă după sarcini multiple. Riscul de apariție a diabetului zaharat la femeile cu DG într-o sarcină, dar fără DG în sarcina următoare, este mult diminuat față de femeile cu recurență a DG în sarcina ulterioară. De aceea, femeile ce au avut o sarcină complicată cu DG vor fi atenționate că
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
în sarcina următoare, este mult diminuat față de femeile cu recurență a DG în sarcina ulterioară. De aceea, femeile ce au avut o sarcină complicată cu DG vor fi atenționate că o nouă sarcină va crește riscul de apariție a diabetului zaharat. 2) Obezitatea și câștigul în greutate postpartum: obezitatea persistentă postpartum sau, mai mult, câștigul în greutate postpartum, sunt factori de risc importanți pentru apariția DZ (datorită asocierii indirecte între obezitatea abdominală și sensibilitatea la insulină) (1). De aceea, este important
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
în greutate sau, cel puțin, să-și mențină greutatea după naștere. 3) Dieta: s-a observat că o alimentație bogată în grăsimi între două sarcini crește rata recurenței DG, în timp ce dietele restrictive în grăsimi scad riscul de apariție a diabetului zaharat. 4) Activitatea fizică: determină creșterea sensibilității la insulină, scăderea adipozității abdominale și ameliorarea efectului dietelor bogate în grăsimi asupra sensibilității la insulină, scăzând astfel riscul de apariție al T2DM, mai ales la persoanele obeze și cu istoric familial de DZ
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
abdominale și ameliorarea efectului dietelor bogate în grăsimi asupra sensibilității la insulină, scăzând astfel riscul de apariție al T2DM, mai ales la persoanele obeze și cu istoric familial de DZ. 5) Intervenții terapeutice: utilizarea antidiabeticelor orale pentru prevenirea apariției diabetului zaharat a fost intens studiată, rezultatele obținute neevidențiind însă nici un beneficiu cert. Sulfonilureicele nu influențează sensibilitatea la insulină, iar pe termen lung se asociază cu creșterea în greutate, deci au chiar un efect contrar celui așteptat. Biguanidele scad eliberarea hepatică de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
diabetolog, obstetrician, neonatolog, cu o contribuție fundamentală a gravidei însăși, prin automonitorizare. 3.1. MANAGEMENTUL PRECONCEPȚIEI LA FEMEIA DIABETICĂ Consilierea în faza de preconcepție și aprecierea riscurilor medicale și obstetricale ale unei sarcini sunt recomandate la toate femeile cu diabet zaharat, inclusiv la cele cu istoric de diabet gestațional într-o sarcină anterioară (12). Se poate spune că sarcina la femeia diabetică durează 12 luni, primele trei luni reprezentând „faza de preconcepție” în care trebuie să se efectueze un bilanț clinico-biologic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
al preconcepției. Un istoric complet trebuie să conțină date despre: durata și tipul DZ, posibile complicații acute în antecedente (infecții, cetoacidoză, hipoglicemii severe), complicații diabetice cronice (retinopatie diabetică, nefropatie diabetică, neuropatie diabetică autonomă sau periferică, complicații macrovasculare etc), tratamentul diabetului zaharat (incluzând regimul insulinic, utilizarea inițială sau actuală a ADO, automonitorizare și rezultatele ei, dieta și activitatea fizică), alte afecțiuni medicale concomitente și tratamentul lor (în special boli tiroidiene și HTA), istoricul menstrual sau al sarcinilor, dacă folosește metode contraceptive și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
făt dacă apare la jumătatea sarcinii. Printre factorii ce favorizează apariția cetoacidozei includem: vărsăturile din primul trimestru, modificările hormonale din sarcină, infecțiile, în special cele urinare, ca și omiterea insulinoterapiei. Într-o analiză a 2025 de sarcini complicate cu diabet zaharat, Schneider și colab. au găsit o prevalență a CAD de 1,2%, cauzele cele mai frecvente fiind infecțiile (27%) și omiterea insulinoterapiei (18%). Mortalitatea fetală a fost în cazul acestor sarcini de 27% (61). Retinopatia diabetică (RD) Sarcina poate agrava
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
lipsesc. Prognosticul materno-fetal este bun. Incidența HTA la gravidele cu DZ pregestațional este de aproximativ 14-16%, față de 4-6% în populația generală. Factorii de risc pentru apariția HTA la gravidele cu T1DM sunt: nuliparitatea, controlul glicemic slab, durata mare a diabetului zaharat, prezența nefropatiei diabetice sau proteinuria apărută devreme în sarcină. La gravidele cu T1DM există o strânsă legătură între apariția HTA și clasa White, cele cu durată mare a diabetului zaharat și complicațiile microvasculare (clasele White D, R, F) prezentând risc
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
T1DM sunt: nuliparitatea, controlul glicemic slab, durata mare a diabetului zaharat, prezența nefropatiei diabetice sau proteinuria apărută devreme în sarcină. La gravidele cu T1DM există o strânsă legătură între apariția HTA și clasa White, cele cu durată mare a diabetului zaharat și complicațiile microvasculare (clasele White D, R, F) prezentând risc major de complicații hipertensive. Gravidele cu T2DM fac mai frecvent HTA decât cele cu T1DM, fiind de obicei mai în vârstă și mai grase, dar totodată ele sunt frecvent multipare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
siguri că gravida poate tolera cerințele cardiovasculare crescute din timpul sarcinii. Dacă se diagnostichează cardiopatie ischemică, este necesară efectuarea revascularizației coronariene înainte de concepție. Mortalitatea maternă Incidența acestei complicații este de 0,11%, comparativă cu cea din sarcinile necomplicate cu diabet zaharat. Gravidele cu boală vasculară (mai ales boală coronariană) au risc crescut de mortalitate în timpul sarcinii. Infecțiile Cel mai frecvent întâlnite sunt infecțiile tractului urinar și cele vulvovaginale. Infecțiile tractului urinar apar la aproximativ 20% din gravidele diabetice, impunând efectuarea unei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
oaselor membrelor inferioare; - malformații articulare, inclusiv artrogripoza; - malformații genitourinare și ale tractului digestiv inferior. Alte malformații frecvent întâlnite sunt malformațiile SNC (anencefalie, spina bifida deschisă, hidrocefalie, prozencefalie, sindromul meningeal etc) de 10 ori mai frecvente în sarcinile complicate cu diabet zaharat, malformațiile cardiace (DSV, DSA, transpoziția marilor vase etc), de 5 ori mai frecvente și cele renale (agenezia renală, rinichi polichistici, ureter dublu) - Tabelul 4. În ceea ce privește incidența malformațiilor fetale la noi în țară, într-un studiu retrospectiv recent (2), în care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
fetală, transport crescut în condițiile hiperglicemiei materne, cu creșterea rezervelor fetale de aminoacizi. Greutatea fătului la naștere se corelează și cu nivelul trigliceridelor plasmatice din timpul sarcini. Macrosomia fetală: este cea mai importantă tulburare de creștere fetală determinată de diabetul zaharat matern, fiind definită printr-o: greutate la naștere mai mare de percentila 90 sau +2DS de la media normală pentru vârsta gestațională, sex și rasă. În sarcina la termen greutatea nou-născutului depășește 4000 g. Macrosomia fetală complică 15-45% din sarcinile diabetice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]