11,082 matches
-
mg/24 ore) sau cu retinopatie diabetică (24, 39, 44). Controlul greutății (care presupune aport caloric scăzut și cheltuială energetică crescută) este extrem de important pentru toți pacienții diabetici obezi (43). Influența scăderii în greutate este evidentă nu numai asupra controlului metabolic, dar și asupra complicațiilor cardiovasculare și a mortalității globale (8). Greutatea trebuie controlată la fiecare vizită și notată în foaia de observație ambulatorie, ca și glicemia (5). Tratamentul dislipidemiei (al sindromului trigliceride crescute / HDL scăzut sau LDL crescut) trebuie făcut
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
Rifkin’s Diabetes Mellitus (Eds. D. Porte, R.S. Sherwin, A. Baron, Ed. McGraw-Hill, New York, 2003), rigorile unui tratament intensiv al T1DM sunt mult mai bine definite și structurate (Tabelul 3). 7. Pericolele subinsulinizării și hiperinsulinizării Subinsulinizarea poate crea un dezechilibru metabolic acut (cetoacidoza) sau, când este moderată și cronică, poate duce la un dezechilibru metabolic permanent, însoțit de ajustări fiziopatologice și comportamentale, care transformă pacientul într-un suferind cronic și supus pericolului mare al dezvoltării complicațiilor cronice microangiopatice, macroangiopatice și nervoase
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
2003), rigorile unui tratament intensiv al T1DM sunt mult mai bine definite și structurate (Tabelul 3). 7. Pericolele subinsulinizării și hiperinsulinizării Subinsulinizarea poate crea un dezechilibru metabolic acut (cetoacidoza) sau, când este moderată și cronică, poate duce la un dezechilibru metabolic permanent, însoțit de ajustări fiziopatologice și comportamentale, care transformă pacientul într-un suferind cronic și supus pericolului mare al dezvoltării complicațiilor cronice microangiopatice, macroangiopatice și nervoase, ireversibile. La acești pacienți, capacitatea de efort scade, iar tentativa efectuării unei activități fizice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
pacientul într-un suferind cronic și supus pericolului mare al dezvoltării complicațiilor cronice microangiopatice, macroangiopatice și nervoase, ireversibile. La acești pacienți, capacitatea de efort scade, iar tentativa efectuării unei activități fizice (extrem de favorabil în condiții de normoinsulinemie) conduce la decompensări metabolice hiperglicemice și cetozice. În fine, absența unei insulinizări hepatice corespunzătoare conduce la permanentizarea dezechilibrului metabolic prin debitul inadecvat crescut de glucoză, chiar și în prezența hiperglicemiei. Intervine aici un cerc vicios extrem de nociv. Acest cerc vicios este întreținut de incapacitatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
și nervoase, ireversibile. La acești pacienți, capacitatea de efort scade, iar tentativa efectuării unei activități fizice (extrem de favorabil în condiții de normoinsulinemie) conduce la decompensări metabolice hiperglicemice și cetozice. În fine, absența unei insulinizări hepatice corespunzătoare conduce la permanentizarea dezechilibrului metabolic prin debitul inadecvat crescut de glucoză, chiar și în prezența hiperglicemiei. Intervine aici un cerc vicios extrem de nociv. Acest cerc vicios este întreținut de incapacitatea insulinei circulante subnormale de a contrabalansa efectele hormonilor hiperglicemianți (glucagon, catecolamine și cortizon, în special
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
7). 9. Situații speciale Deși numărul sarcinilor la pacientele diabetice este foarte mic, rezultatele nu sunt dintre cele mai bune (30), chiar și în unele țări dezvoltate (16). Planificarea riguroasă a unei sarcini, care să survină pe fondul unui echilibru metabolic bun (HbA1c < 7%) și în condițiile unui control atent pe toată durata sarcinii, rămân încă deziderate. Foarte ades ne confruntăm cu paciente diabetice care se prezintă deja în luna a IV-a sau a V-a, când zarurile destinului produsului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
CELULA MUSCULARĂ 1. Introducere Relația celulei musculare cu diabetul zaharat și diabetogeneza este multiplă și profundă. Țesutul muscular reprezintă cel mai mare consumator de energie (>2/3 din cheltuiala energetică are loc în mușchi) astfel încât orice tulburare metabolică (genetic determinată sau câștigată) va influența profund echilibrul energetic al organismului. O subutilizare a glucozei sau a acizilor grași în mușchi (consecință a sedentarismului) va conduce la un aflux al acestor metaboliți către țesuturile ce pot funcționa ca rezervor energetic
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
Înțelegerea acestor tulburări reclamă o bună cunoaștere a structurii și funcției fibrei musculare. În plus, trebuie știut că o parte din complicațiile cronice diabetice implică direct sau indirect țesutul muscular. Miocardiopatia dilatativă sau disfuncția ventriculară diastolică sunt unele dintre tulburările metabolice întâlnite precoce atât în T1DM cât și în T2DM. Macroangiopatia diabetică la rândul ei implică aproape invariabil o hipretrofie a straturilor musculare ale vasului, componentă importantă a procesului obstructiv vascular. În fine, datele noastre au demonstrat că la pacienții cu
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
foarte utilizat pentru activitatea musculară prelungită a piciorului. Trebuie remarcat faptul că deși prezența unui anumit tip de fibră musculară poate da informații suficiente despre viteza de contracție a mușchiului respectiv ea are o capacitate predictivă mică pentru aprecierea proprietăților metabolice ale acestuia. În acest sens există studii numeroase care atestă că tipul de fibră musculară nu este factorul determinant în aprecierea capacității metabolice a unui anumit mușchi (15, 33). 2.2. Fibra musculară cardiacă (miocardiocitul) (fmc) 2.2.1. Clasificare
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
suficiente despre viteza de contracție a mușchiului respectiv ea are o capacitate predictivă mică pentru aprecierea proprietăților metabolice ale acestuia. În acest sens există studii numeroase care atestă că tipul de fibră musculară nu este factorul determinant în aprecierea capacității metabolice a unui anumit mușchi (15, 33). 2.2. Fibra musculară cardiacă (miocardiocitul) (fmc) 2.2.1. Clasificare Celulele musculare cardiace se clasifică în două mari categorii după funcția pe care o îndeplinesc: - celule miocardice efectoare, contractile, care formează masa miocardului
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
complexului sistem T - reticul sarcoplasmic provoacă o eliberare de ioni de calciu, suficientă pentru a le crește concentrația din lichidul miofibrilar de la mai puțin de 10-7 molar la 2 x 10-4 molar ceea ce produce contracția musculară. Imediat după aceasta, pompele metabolice realizează o nouă depleție de calciu. Se obține astfel o pulsație a ionilor de calciu, durata medie a acestuia în mușchiul scheletic fiind de 1/20 secunde. Dacă este necesară continuarea neîntreruptă a contracției, pentru intervale mai lungi, atunci se
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
poate recăpăta rapid forța de contracție originală, fenomen cunoscut sub denumirea de stress-relaxare (sau plasticitate). Importanța sa constă în aceea că el permite oricărui organ cavitar să mențină aceeași presiune în interiorul lumenului său, independent de lungimea fibrelor sale. 4. Potențialul metabolic muscular (6, 8, 14, 21) Stocarea energiei la nivel muscular este realizată sub forma a doi compuși fosfat macroergici: ATP și creatinfosfat. Sinteza ATP se realizează în două moduri, în funcție de condițiile metabolice: - în aerobioză, prin procesul de fosforilare oxidativă care
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
său, independent de lungimea fibrelor sale. 4. Potențialul metabolic muscular (6, 8, 14, 21) Stocarea energiei la nivel muscular este realizată sub forma a doi compuși fosfat macroergici: ATP și creatinfosfat. Sinteza ATP se realizează în două moduri, în funcție de condițiile metabolice: - în aerobioză, prin procesul de fosforilare oxidativă care se desfășoară la nivel mitocondrial și implică cuplarea cu activitatea lanțului respirator mitocondrial (pentru detalii a se vedea capitolul dedicat proteinelor decuplante); - în anaerobioză (de exemplu în condițiile efortului fizic intens și
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
ATP. Creatinfosfatul servește pentru furnizarea rapidă de ATP în momentul contracției, sinteza obișnuită de ATP necesitând un timp mai îndelungat. Sinteza și utilizarea creatinfosfatului în mușchi se fac prin intermediul reacției reversibile catalizată de creatinkinază (creatinfofokinază, CK, CPK). Utilizarea diverselor substraturi metabolice ca surse de energie la nivel muscular este condiționată de asemenea de conținutul enzimatic muscular și de starea metabolică la un moment dat (fază catabolică, caracterizată prin consum de substrate, sau anabolică, definită prin exces de substrate). În condiții obișnuite
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
îndelungat. Sinteza și utilizarea creatinfosfatului în mușchi se fac prin intermediul reacției reversibile catalizată de creatinkinază (creatinfofokinază, CK, CPK). Utilizarea diverselor substraturi metabolice ca surse de energie la nivel muscular este condiționată de asemenea de conținutul enzimatic muscular și de starea metabolică la un moment dat (fază catabolică, caracterizată prin consum de substrate, sau anabolică, definită prin exces de substrate). În condiții obișnuite, mușchiul are capacitatea de a utiliza atât glucide cât și compuși neglucidici pentru producția de energie. Sursa energetică glucidică
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
Diabetul instabil 1. Definirea noțiunii de diabet instabil Un bun control metabolic este uneori extrem de dificil de realizat. Există un procent restrâns de pacienți cu diabet zaharat tip 1 greu de echilibrat. Acești pacienți au în mod inexplicabil un control metabolic atât de precar încât au primit eticheta de „Brittle Diabetes”. Ei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
Diabetul instabil 1. Definirea noțiunii de diabet instabil Un bun control metabolic este uneori extrem de dificil de realizat. Există un procent restrâns de pacienți cu diabet zaharat tip 1 greu de echilibrat. Acești pacienți au în mod inexplicabil un control metabolic atât de precar încât au primit eticheta de „Brittle Diabetes”. Ei se află mereu în stare de dezechilibru cronic și adesea cursul normal al vieții este dezorganizat prin episoade severe de hiperglicemie cu cetoacidoză sau de hipoglicemie (37). Asistența medicală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
Woodyat care constatase existența unei categorii de pacienți cu diabet cronic instabil. (În engleză, „brittle” - fragil, delicat, dificil, sfărâmicios.) În prezent termenul, deși greu de cuantificat, a devenit familiar diabetologilor, care îl utilizează în mod curent pentru a desemna instabilitatea metabolică ce prejudiciază cursul normal al vieții. Se manifestă prin profile glicemice haotice cu variații mari și imprevizibile cuprinse între hipoglicemie profundă și hiperglicemie cu cetoacidoză, uneori în cursul aceleiași zile (23, 34). O altă caracteristică a pacienților cu diabet instabil
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
profundă și hiperglicemie cu cetoacidoză, uneori în cursul aceleiași zile (23, 34). O altă caracteristică a pacienților cu diabet instabil este prezența unor profile sanguine anormale ale acizilor grași liberi și ale corpilor cetonici (15). Internările de urgență datorate dezechilibrului metabolic sunt mult mai frecvente și prelungite și nu este neobișnuit ca, în total, acești pacienți să petreacă în spital câteva luni din an. Despre acest tablou clinic s-a scris mult, heterogenitatea circumstanțelor în care este regăsit făcându-i pe
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
Brittle diabetes” - în care, de asemenea, se îndoiește că diabetul instabil ar exista ca atare (24). Opiniile diferă și în ceea ce privește sensul adjectivului „brittle” care este destul de frecvent folosit ca scuză pentru medicul exasperat de pacient. S-a observat că instabilitatea metabolică apare mai frecvent la sexul feminin, iar vârsta medie de apariție este puțin peste 20 de ani. În lipsa unor criterii clare și universal acceptate de diagnostic, în practică se va ține seama de elementele fundamentale ale definiției: dezorganizarea stilului de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
în practică se va ține seama de elementele fundamentale ale definiției: dezorganizarea stilului de viață, variații glicemice de mare amplitudine, frecvența și durata spitalizărilor. 2. Cauzele diabetului instabil Pentru a investiga un pacient care are în mod inexplicabil un control metabolic precar, trebuie să ținem seama de factorii care ar putea interfera cu acțiunea terapeutică a insulinei (tabelul 1). 2.1. Rezistența insulinică În clinică termenul de insulinorezistență este folosit atunci când doza totală zilnică de insulină depășește 200 U.I./zi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
să determine o insulinorezistență de obicei blândă și ușor de stăpânit prin majorarea dozelor de insulină. Obezitatea și inactivitatea fizică determină scăderea sensibilității mai ales la nivelul mușchilor scheletici cu diminuarea captării glucozei din circulație. În T2DM încercarea de echilibrare metabolică prin majorarea dozelor de insulină poate duce la instalarea unui cerc vicios al creșterii în greutate. Majorarea dozelor de insulină va favoriza depunerea trigliceridelor în țesutul adipos și, în consecință, creșterea rezistenței la insulină. Hiperglicemia incorect interpretată va duce la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
creștere în greutate impune restricția rației calorice concomitent cu micșorarea dozelor de insulină. (17) Pubertatea este o stare caracterizată prin rezistența la insulină mai ales datorită secreției crescute de STH (2). Copiii cu T1DM și mai ales cei cu control metabolic precar tind să aibă niveluri mai crescute de STH. Aceasta se daorește faptului că deficiența insulinică reduce cantitatea de IGF disponibil, care în mod normal inhibă secreția de STH. Pubertatea este marcată adesea de o creștere glicemică concomitent cu creșterea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
critică și chiar confruntativă. Defecte ale farmacocineticii insulinei par a fi implicate în așa numitul „Sindrom de insulinorezistență subcutanată” - suspectat la pacienții care, în ciuda dozelor mari de insulină, continuă să aibă glicemii mari și chiar cetoacidoze recurente. La aceștia controlul metabolic se îmbunătățește evident cu doze convenționale, administrate pe altă cale decât cea subcutanată (intramuscular, intravenos sau intraperitoneal) (9, 15). Acest fapt sugerează prezența unei bariere în absorția insulinei din țesutul subcutanat ce ar putea fi determinată de lipohipertrofie (42), degradarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
va fi urmat mai întâi de hiperglicemie și apoi de hipoglicemie. Efectul Somogyi - hiperglicemie reactivă la hipoglicemie prin efectul hormonilor de contrareglare - explică în mică parte instabilitatea glicemică și luat izolat este puțin probabil de a fi cauză de instabilitate metabolică (11). Instabilitatea glicemică idiopatică este un termen cu ajutorul căruia sunt etichetați acei pacienți care rămân cu un echilibru metabolic precar în ciuda schemelor insulinice intensificate (25). Cele mai multe studii sugerează că marea majoritate a pacienților sunt femei, tinere cu obezitate moderată și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]