9,381 matches
-
IGF1R care se asociază cu un grad tumoral crescut și cu o supraviețuire redusă [78]. Supraexpresia IGF1R prin activarea unor multiple căi de semnalizare dintre care MAPK și PI3K/AKT au un rol esențial, promovează efecte de stimulare a creșterii tumorale și de metastazare. Experimental s-a demonstrat că doar inactivarea combinată a IGF1R și a MAPK reduce supraviețuirea celulelor tumorale pancreatice, iar activarea AKT induce expresia IGF1R în liniile celulare de ADP sugerând că interacțiunea AKT-IGF1R reprezintă unul dintre mecanismele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
multiple căi de semnalizare dintre care MAPK și PI3K/AKT au un rol esențial, promovează efecte de stimulare a creșterii tumorale și de metastazare. Experimental s-a demonstrat că doar inactivarea combinată a IGF1R și a MAPK reduce supraviețuirea celulelor tumorale pancreatice, iar activarea AKT induce expresia IGF1R în liniile celulare de ADP sugerând că interacțiunea AKT-IGF1R reprezintă unul dintre mecanismele care promovează invazivitatea celulelor tumorale. În cazul IR a fost evidențiată o creștere graduală a expresiei de la nivelul leziunilor PanIN
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
s-a demonstrat că doar inactivarea combinată a IGF1R și a MAPK reduce supraviețuirea celulelor tumorale pancreatice, iar activarea AKT induce expresia IGF1R în liniile celulare de ADP sugerând că interacțiunea AKT-IGF1R reprezintă unul dintre mecanismele care promovează invazivitatea celulelor tumorale. În cazul IR a fost evidențiată o creștere graduală a expresiei de la nivelul leziunilor PanIN la celulele ADP [79]. ORIGINEA CANCERULUI PANCREATIC Stabilirea originii cancerului pancreatic suscită în continuare numeroase controverse datorită complexității structurii celulare a pancreasului în constituția căruia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
FAMMM (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma) Asocierea cancerului pancreatic cu melanomul familial a fost descrisă pentru prima dată în anul 1983, iar la baza acestei asocieri stau mutațiile germinale în exonul 2 al genei CDKN2A (deleția p16-Leiden), o genă supresoare tumorală localizată pe cromozomul 9p21. Analiza statusului mutațiilor germinale CDKN2A a arătat că aceste mutații sunt prezente aproape la toți membrii familiilor cu melanom malign sau sindrom FAMMM și sunt foarte rare sau absente în cazul cancerului pancreatic familial ,,pur’’ [87
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
realizate au sugerat că există un risc crescut de apariție a cancerului pancreatic la pacienții cu această boală [113]. Sindromul Li-Fraumeni Studiile au dovedit că există o asociere între sindromul Li-Fraumeni, cauzat de prezența mutațiilor germinale la nivelul genelor supresoare tumorale TP53 și ADP, însă datorită numărului mic de date publicate în literatura de specialitate nu a putut fi estimat riscul de apariție [114]. Fibroza chistică Apariția mutațiilor genei CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) sunt urmate de modificări ale localizării și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
celule acinare) și mai rar se întâlnesc leziunile chistice benigne (chistadenom cu celule acinare), chistice maligne (chist adenocarcinom cu celule acinare) sau carcinoamele mixte (acinar-neuroendocrin, ductalacinar, acinar-neuroendocrin-ductal). Spre deosebire de ADP, anomaliile genetice precum activarea genei K-RAS prin mutații, inactivarea genelor supresoare tumorale TP53, SMAD4 (DPC4) sau CDKN2A sunt rar descrise în carcinomul cu celule acinare [97, 118-120]. În peste 50% dintre cazuri a fost descrisă LOH la nivelul brațului scurt al cromozomului 11, iar în 25% dintre cazuri anomalii la nivelul căii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
inactivarea bialelică a genei APC [121]. Nu au fost detectate în pancreatoblastom anomaliile genetice tipice ADP reprezentate de activarea oncogenei K-RAS și inactivarea TP53 [124]. NEOPLASMELE PSEUDO-PAPILARE SOLIDE (NPPS) NPPS sunt neoplasme cu grad redus de malignitate alcătuite din celule tumorale monomorfe, slab coezive care formează arii solide și structuri pseudopapilare. Studiile au arătat că majoritatea NPPS prezintă mutații somatice punctiforme în exonul 3 al genei CTNNB 1 care codifică β-catenina [119, 125]. Datorită acestor mutații β-catenina scapă fosforilării citoplasmatice și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
și papila majoră [3]. Primul caz de ampulom Vaterian a fost raportat în 1899 de către Halsted [4). Carcinomul ampulei Vater este o tumoră relativ rară, care reprezintă aproximativ 6% din tumorile periampulare [10] și este responsabilă de 20% din obstrucțiile tumorale ale CBP [11] și de 0,2% din totalitatea cancerelor gastrointestinale [3, 4]. Are incidență egală la bărbați și femei. Tumorile ampulare (atât cele maligne cât și cele benigne) pot apărea sporadic sau pe fondul unor sindroame genetice, incidența acestora
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
date de tumora malignă. Icterul colestatic, simptomul dominant, este prezent la debut în aproximativ 75-80% din cazuri (tabelul 158) [3,4]. Se însoțește de scaune acolice, colurie, prurit. Pruritul apare adesea după icter. Inițial, icterul este fluctuant datorită necrozei centrale tumorale, spre deosebire de alte tumori periampulare unde se accentuează progresiv [15]. Colangita ascendentă apare mai frecvent comparativ cu alte tumori periampulare și asociază prezența febrei și a frisoanelor. De asemenea, pot apărea episoade de pancreatită acută. Uneori tumorile ampulare se ulcerează și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
anemia și vezicula biliară palpabilă este înalt sugestivă pentru ampulom, dar apare la sub 10% din cazuri [3, 15]. Hepatomegalia, se datorează fie obstrucției biliare, fie metastazelor. Poate apărea tromboflebita migratorie. Adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Wirchow-Troisier) și palparea unei mase tumorale epigastrice indică stadiul avansat [1, 19]. Uneori, în stadii precoce, pacienții pot fi asimptomatici, diagnosticul fiind pus întâmplător prin explorări imagistice (dilatare de căi biliare și/sau Wirsung). EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Relevă modificări caracteristice icterului colestatic: hiperbilirubinemie cu predominanța
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
Uneori amilaza și lipaza serică pot crește prin obstrucția canalului Wirsung. Se poate constata prezența anemiei feriprive datorită pierderilor sanguine. De asemenea, timpul de protrombină poate fi prelungit datorită absorbției deficitare a vitaminelor liposolubile, inclusiv a vitaminei K [16]. Markerii tumorali (CA19-9, antigenul carcinoembrionar, alfafetoproteina și antigenul oncofetal pancreatic) au sensibilitate și specificitate redusă în cancerul ampular. Cu toate acestea, unele carcinoame ampulare se asociază cu creșterea antigenului carbohidrat CA19-9 și/sau a antigenului carcinoembrionar (CEA) [20,21] și urmărirea periodică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
alfafetoproteina și antigenul oncofetal pancreatic) au sensibilitate și specificitate redusă în cancerul ampular. Cu toate acestea, unele carcinoame ampulare se asociază cu creșterea antigenului carbohidrat CA19-9 și/sau a antigenului carcinoembrionar (CEA) [20,21] și urmărirea periodică a acestor markeri tumorali poate fi utilă în evaluarea posttratament. Utilitatea lor în screening însă, este redusă. Într-un studiu în care se analizează rolul CEA în screeningul tumorilor maligne se arată că din cei 217 pacienți asimptomatici cu CEA pozitiv, explorările imagistice diagnostichează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
intestinal; tumora ampulară apare ca o formațiune hipoecogenă, rotund-ovalară cu dimensiuni peste 5 mm, de la care pleacă CBP și ductul Wirsung dilatate. Pe lângă aportul diagnostic ecoendoscopia este considerată metoda de elecție în stadializarea preoperatorie a cancerului ampular, putând evalua extensia tumorală locală, metastazele ganglionare regionale și invazia vasculară [34, 35]. Ecoendoscopia permite obținerea de imagini ale CPB distale și a ductului pancreatic, putând evalua astfel, extensia intraductală a tumorii. De asemenea, vizualizează penetrarea peretelui duodenal. Acuratețea stadializării tumorii primare (T) prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
poate fi utilă atât în diagnosticul cât și în stadializarea tumorilor papilei. Într-un studiu care a analizat 40 pacienți cu carcinom ampular, ultrasonografia intraductală s-a dovedit a avea acuratețe mai mare comparativ cu ecoendoscopia clasică în stabilirea extensiei tumorale (stadiul T) și în evaluarea invaziei ductale [47]. Un alt studiu care a urmărit 32 de pacienți a raportat că acuratețea diagnostică a metodei a fost de 88% în stabilirea extensiei tumorale, iar sensibilitatea și specificitatea detectării metastazelor ganglionare a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
mare comparativ cu ecoendoscopia clasică în stabilirea extensiei tumorale (stadiul T) și în evaluarea invaziei ductale [47]. Un alt studiu care a urmărit 32 de pacienți a raportat că acuratețea diagnostică a metodei a fost de 88% în stabilirea extensiei tumorale, iar sensibilitatea și specificitatea detectării metastazelor ganglionare a fost de 67%, respectiv 91% [45]. Endoscopia cu magnificație și în bandă îngustă Endoscopia cu magnificație combinată cu narrow band imaging (NBI) (endoscopia cu imagine în bandă îngustă) sunt metode care permit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
de colangită și pancreatită întăresc suspiciunea diagnostică. Urmează explorările imagistice secvențiale pentru evaluarea icterului colestatic [51,52]. Ecografia transabdominală și CT oferă informații indirecte despre sediul obstacolului, demonstrând dilatarea uniformă a căilor biliare intrași extrahepatice, uneori cu evidențierea unei mase tumorale în regiunea ampulară. Endoscopia și ERCP permit vizualizarea directă a formațiunii și prelevarea de biopsii, iar ecoendoscopia și ultrasonografia intraductală aduc argumente diagnostice, dar mai ales permite stadializarea preoperatorie a tumorii. Confirmarea diagnosticului se obține prin examen histopatologic al pieselor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
intestinului cu steatoree consecutivă. Sunt prezente semne locale și generale date de tumora malignă: inapetență, greață, vărsături, scădere ponderală [62]. La examenul obiectiv se constată icter sclerotegumentar, veziculă biliară destinsă (semnul Courvoisier), hepatomegalie (prin colestază sau metastaze). Palparea unei formațiuni tumorale epigastrice sau prezența ascitei sunt neobișnuite și indică un stadiu avansat. EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Sunt nespecifice și sunt date de obstrucția biliară: hiperbilirubinemiei cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcalinei și gamaglutamiltranspeptidazei serice. Transaminazele sunt moderat crescute. Markerii tumorali
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
tumorale epigastrice sau prezența ascitei sunt neobișnuite și indică un stadiu avansat. EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Sunt nespecifice și sunt date de obstrucția biliară: hiperbilirubinemiei cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcalinei și gamaglutamiltranspeptidazei serice. Transaminazele sunt moderat crescute. Markerii tumorali serici (CEA, CA 19-9, CA 125) au o valoare diagnostică redusă. CEA crește la 10-30% din pacienții cu colangiocarcinom [59,63], CA 19-9 într-un procent ceva mai ridicat (58-89,5%) [63, 64], iar CA 125 la aproximativ 27- 30
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
pacienții cu colangiocarcinom [59,63], CA 19-9 într-un procent ceva mai ridicat (58-89,5%) [63, 64], iar CA 125 la aproximativ 27- 30% din cazuri [65]. Valoarea diagnostică crește prin combinarea CEA, CA 19-9 și CA 125 [65]. Markerii tumorali pot fi determinați și în bilă (CEA, fibronectina) și sunt utilizați în monitorizarea pacienților cu leziuni premaligne ale căilor biliare [66]. Celulele din colangiocarcinom secretă un factor de creștere insulin-like I (IGF-I). Determinarea nivelului acestui factor de creștere IGF
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
de asemenea, se pot decela adenopatiile locoregionale (structuri rotunde, hipoecogene localizate în hilul hepatic, trunchiul celiac). Ecografia Doppler color permite stadializarea tumorii prin decelarea invaziei vasculare. Tomografia computerizată (CT) Evidențiază căile biliare intra și extrahepatice dilatate și rareori, o masă tumorală la nivelul coledocului inferior. Sunt evidente adenopatiile locoregionale și metastazele hepatice. CT permite o evaluare a extensiei procesului tumoral superioară ecografiei Doppler deoarece invazia venei porte, venei splenice, venei mezenterice superioare, a duodenului, venei cave inferioare și arterelor învecinate sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
permite stadializarea tumorii prin decelarea invaziei vasculare. Tomografia computerizată (CT) Evidențiază căile biliare intra și extrahepatice dilatate și rareori, o masă tumorală la nivelul coledocului inferior. Sunt evidente adenopatiile locoregionale și metastazele hepatice. CT permite o evaluare a extensiei procesului tumoral superioară ecografiei Doppler deoarece invazia venei porte, venei splenice, venei mezenterice superioare, a duodenului, venei cave inferioare și arterelor învecinate sunt mult mai ușor demonstrabile pe CT [68, 69]. Colangiografia Este esențială pentru diagnosticul precoce al colangiocarcinomului. Colangiografia prin rezonanță
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
în plus citologia prin periaj aspirativ, biopsia aspirativă cu ac fin (FNA), biopsia intraductală transpapilară. Sensibilitatea acestor tehnici este relativ joasă (46- 73%), dar specificitatea este foarte înaltă (100%) [70, 71]. ERC permite aspirarea bilei și examinarea acesteia pentru markeri tumorali sau markeri genetici moleculari. Tot cu ocazia ERC, se poate efectua colangioscopie [72] sau ecografie intraductală [42]. Ecografia intraductală cu miniprobe poate îmbunătății acuratețea diagnostică în ceea ce privește stadializarea tumorii. Permite diagnosticul leziunilor precoce, stabilește extensia longitudinală a tumorii, identifică interesarea organelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
transpapilară). În timpul colangioscopiei se pot preleva biopsii țintite de la nivelul leziunilor; de asemenea se poate aprecia extinderea leziunilor. Sensibilitatea citologiei prin periaj aspirativ sau biopsiei în timpul ERC variază între 30-88% [72]. Colangioscopia poate îmbunătății diagnosticul prin vizualizarea vascularizației de tip „tumoral” (dilatații vasculare neregulate și tortuoase). De asemenea, se pot observa noduli intraductali, stricturi infiltrative sau ulcerate sau formațiuni polipoide cu caracter vilos care impun biopsierea [77-80]. O altă metodă de examinare intraductală este tomografia prin coerență optică [81]. Se obțin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
imunohistochimice se poate stabili apartenența la unul din cele două tipuri de diferențiere histologică: „intestinal” și „pancreatico-biliar” [6, 7], cancerul de tip intestinal având un prognostic mai bun [8]. O caracteristică a adenocarcinomului pancreatic este reacția desmoplazică importantă (capacitatea celulelor tumorale de a induce formarea de țesut conjunctiv atât în tumoră cât și la nivelul metastazelor). TABLOUL CLINIC Simptomele de debut sunt nespecifice și fac ca diagnosticul să se stabilească tardiv. Tabloul clinic este dominat de triada: durere, icter, scădere ponderală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
cu predominanța fracțiunii conjugate și creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamiltranspeptidaza, 5-nucleotidaza). Transaminazele cresc moderat. Explorările funcționale pancreatice directe și indirecte sunt nespecifice și nu se utilizează. Poate crește amilaza și lipaza serică prin obstrucția canalului Wirsung. Deși markerii tumorali au sensibilitate și specificitate redusă pentru diagnosticul cancerului pancreatic, aceștia au valoare orientativă în diagnosticul diferențial dintre afecțiunile pancreatice benigne și cele maligne și sunt utili în monitorizarea evoluției după tratament. Din multitudinea markerilor propuși în diagnosticul cancerului pancreatic se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]