8,389 matches
-
în mare măsură și de natura și localizarea anatomică a condiției patologice care stau la baza [6,7]. Simptomele cardinale și semnele de hipertensiune intracraniană includ: Cefalalgia, cel mai frecvent simptom de HIC, are anumite caracteristici sugestive pentru sindromul de hipertensiune intracraniană fiind mai frecvent matinală, cu caracter progresiv, fiind din ce în ce mai frecventă și mai intensă (aceste caracteristici 55 sunt frecvent întâlnite în patologia tumorală cerebrală) și este însoțită de grețuri și vărsături (în aproximativ 40% din cazuri). Grețurile și vărsăturile apar
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
frecvent întâlnite în patologia tumorală cerebrală) și este însoțită de grețuri și vărsături (în aproximativ 40% din cazuri). Grețurile și vărsăturile apar frecvent matinal, nefiind condiționate de alimentatie, vărsăturile „în jet” neasociate cu senzația de greață fiind specifice sindromului de hipertensiune intracraniană. Uneori vărsăturile sunt urmate de remisia cefalalgiilor [1,2]. Alterarea stării de conștiență reprezintă semnul cel mai important al sindromului de HIC odată apărută, alterarea stării de conștiență impune investigarea de urgență a cazului, precum și tratamentul de urgență, în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
conturului papilar se produce și o bombare a papilei optice în ansamblu, cu vene mai turgescente caracterizând edemul papilar constituit; - stadiul III - apar hemoragii radiare la nivelul papilei optice, aspectul fiind comparat cu crizantema: staza papilară floridă; - stadiul IV - dacă hipertensiunea intracraniană continuă se produce atrofia optică, papila apărând albă-cretacee cu un contur foarte net: atrofia optică poststază [1]. Cu toate acestea, sensibilitatea examenului fundului de ochi este dependentă de observator, și simptome sugestive de hipertensiune intracraniană în absența modificărilor papilei
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
papilară floridă; - stadiul IV - dacă hipertensiunea intracraniană continuă se produce atrofia optică, papila apărând albă-cretacee cu un contur foarte net: atrofia optică poststază [1]. Cu toate acestea, sensibilitatea examenului fundului de ochi este dependentă de observator, și simptome sugestive de hipertensiune intracraniană în absența modificărilor papilei optice, nu trebuie să fie ignorate [6]. Ca urmare a hipertensiunii intracraniene pot să apară diferite grade de pareze ale nervilor cranieni, ca rezultat al presiuni pe nucleii din trunchiul cerebral (în special paralizia nervului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
un contur foarte net: atrofia optică poststază [1]. Cu toate acestea, sensibilitatea examenului fundului de ochi este dependentă de observator, și simptome sugestive de hipertensiune intracraniană în absența modificărilor papilei optice, nu trebuie să fie ignorate [6]. Ca urmare a hipertensiunii intracraniene pot să apară diferite grade de pareze ale nervilor cranieni, ca rezultat al presiuni pe nucleii din trunchiul cerebral (în special paralizia nervului abducens a cărui traiect lung îl face susceptibil la modificările presiunii intracraniene). Semnele vitale pot fi
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
rezultat al presiuni pe nucleii din trunchiul cerebral (în special paralizia nervului abducens a cărui traiect lung îl face susceptibil la modificările presiunii intracraniene). Semnele vitale pot fi modificate în condițiile de creștere a presiunii intracraniene. Triada Cushing, definită ca hipertensiune arterială, bradicardie și respirații neregulate apare ca urmare a ischemiei cerebrale extinse, sau localizate, urmată de compresie trunchiului cerebral [6,7]. Trebuie subliniat faptul că atunci când există suspiciunea unui sindrom de HIC puncția lombară este interzisă, existând pericolul hernierilor cerebrale
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dafin F. Mureșanu, Sorin Vidican () [Corola-publishinghouse/Science/92119_a_92614]
-
cronice avansate [5]. În hepatitele acute albuminemia scade inconstant și moderat [6]. În ciroza hepatică rata sintezei se corelează cu scorul Child-Turcotte Pugh (CTP) [7]. Gradientul albumină ser-albumină ascită (SAAG) mai mare de 1,1 este specific corelat cu prezența hipertensiunii portale [8]. Factorii de coagulare Timpul de protrombină (TP= Timpul Quick) este testul de coagulare cel mai frecvent utilizat, deoarece reflectă activitatea complexului protrombinic (factorul I, II, V,VII și X). Prelungirea timpului de protrombină nu este specifică bolilor hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
hepatic. Extracția ICG scade în bolile hepatice și clearance-ul sistemic nu mai este limitat exclusiv de fluxul sanguin după o singură injectare [48]. Comparativ cu măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG), determinarea retenției ICG la 15 minute (ICGr15), poate evalua hipertensiunea portală la pacienții cu ciroză compensată. Chiar dacă nu înlocuiește endoscopia în depistarea varicelor esofagiene, retenția ICG-r15 poate identifica pacienții cu hipertensiune portală semnificativă sau severă. Coroborat cu INR, un ICG-r15 sub 10% poate exclude prezența varicelor esofagiene la pacienții cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
injectare [48]. Comparativ cu măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG), determinarea retenției ICG la 15 minute (ICGr15), poate evalua hipertensiunea portală la pacienții cu ciroză compensată. Chiar dacă nu înlocuiește endoscopia în depistarea varicelor esofagiene, retenția ICG-r15 poate identifica pacienții cu hipertensiune portală semnificativă sau severă. Coroborat cu INR, un ICG-r15 sub 10% poate exclude prezența varicelor esofagiene la pacienții cu ciroză compensată [49]. În analizele multivariate, ICG combinat cu alte teste cantitative funcționale hepatice (testul respirator la aminopirină, capacitatea de eliminare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
în ficatul cirotic. Combinarea măsurării D-sorbitolului cu a verdelui de indocianină permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61]. VALOAREA DETERMINĂRII GRADIENTULUI PORTAL Majoritatea complicațiilor clinice ale cirozei sunt consecințe directe ale creșterii presiunii venoase portale (PVP). Gradul hipertensiunii portale se corelează cu severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii venoase portale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61]. VALOAREA DETERMINĂRII GRADIENTULUI PORTAL Majoritatea complicațiilor clinice ale cirozei sunt consecințe directe ale creșterii presiunii venoase portale (PVP). Gradul hipertensiunii portale se corelează cu severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii venoase portale este o metodă invazivă și nu poate fi efectuată de rutină. Măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG) este acceptată ca un surogat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii venoase portale este o metodă invazivă și nu poate fi efectuată de rutină. Măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG) este acceptată ca un surogat al PVP [62]. În hipertensiunea portală sinusoidală HVPG este o metodă precisă de determinare a gradului presiunii portale, de stabilire a eficienței tratamentului și de predicție a apariției complicațiilor. Un HVPG peste 10 mmHg definește hipertensiunea portală semnificativă și se asociază cu dezvoltarea varicelor și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
este acceptată ca un surogat al PVP [62]. În hipertensiunea portală sinusoidală HVPG este o metodă precisă de determinare a gradului presiunii portale, de stabilire a eficienței tratamentului și de predicție a apariției complicațiilor. Un HVPG peste 10 mmHg definește hipertensiunea portală semnificativă și se asociază cu dezvoltarea varicelor și a decompensării [63]. Măsurarea HVPG la pacienții cu ciroză compensată și hipertensiune portală poate fi un predictor independent al decompensării clinice (respectiv apariția ascitei, a hemoragiei variceale sau a encefalopatiei hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
presiunii portale, de stabilire a eficienței tratamentului și de predicție a apariției complicațiilor. Un HVPG peste 10 mmHg definește hipertensiunea portală semnificativă și se asociază cu dezvoltarea varicelor și a decompensării [63]. Măsurarea HVPG la pacienții cu ciroză compensată și hipertensiune portală poate fi un predictor independent al decompensării clinice (respectiv apariția ascitei, a hemoragiei variceale sau a encefalopatiei hepatice). Valori ale HVPG sub 10 mmHg reprezintă un predictor de 90% de menținere a stadiului clinic compensat la o urmărire pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
pacienții cirotici poate fi utilă pentru evaluarea funcției hepatice și a evoluției postoperatorii. HVPG crescut peste 12 mmHg se corelează cu disfuncția hepatică postoperatorie și cu mortalitatea după rezecția hepatică la pacienții cu hepatocarcinom și ciroză, în timp ce criteriile indirecte de hipertensiune portală (varicele esofagiene, splenomegalia și trombocitopenia) nu se corelează cu acestea [67]. INTERPRETAREA TESTELOR BIOCHIMICE HEPATICE Ficatul prezintă o diversitate de funcții biochimice sintetice și excretorii, astfel că nici un test biochimic izolat nu poate evalua cu acuratețe funcția sa. Testele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
în evaluare elastografia-RMN și ARFI (acoustic radiation force imaging). Deși niciuna dintre aceste metode nu poate înlocui măsurarea invazivă a gradientului presiunii venoase hepatice și screening-ul endoscopic al varicelor gastroesofagiene, totuși facilitează notabil urmărirea clinică a pacienților cu ciroză și hipertensiune portală și aduc informații prognostice valoroase [68]. EVALUAREA PERIOPERATORIE A PACIENTULUI CU BOALĂ HEPATICĂ Identificarea riscului operator este imperativă pentru oricare pacient, îndeosebi pentru cei care prezintă un număr de comorbidități cronice. Pacienții cu boli hepatice au un risc deosebit de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
exacerbării encefalopatiei hepatice; prelungirea timpului de înjumătățire a medicamentelor metabolizate în ficat făcând ca pacienții cu afecțiuni hepatice să fie mai susceptibili la dozele standard. În concluzie, chirurgia la pacienții cu boli hepatice, în special la cei cu ciroză și hipertensiune portală, reprezintă o preocupare importantă pentru toți medicii implicați. Intervențiile țintite preoperator ajută la prevenirea complicațiilor și ameliorează evoluția. Rolul esențial preoperator îl are tratamentul medical al complicațiilor cirozei (coagulopatia, ascita, encefalopatia și malnutriția). Atenție trebuie acordată factorilor de risc
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
mai multor leziuni mici. CHC difuz este o tumoră infiltrativă ce poate afecta teritorii extinse de parenchim, uneori un lob întreg sau chiar mai mult. În condițiile modificărilor arhitecturale ce apar pe ficatul cirotic și a tulburărilor de perfuzie din hipertensiunea portală, CHC difuz este adesea foarte dificil de diagnosticat imagistic. În astfel de cazuri atenția poate fi atrasă de invazia tumorală a venei porte (fig. 47) și/sau venelor hepatice sau de existența vaselor de neoformație. Prezența vaselor anormale intratumorale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
și aspectul marginilor tumorii nu s-au corelat statistic semnificativ cu gradul de diferențiere celulară. Evaluarea fibrozei (F) Tomografia computerizată este capabilă să evidențieze modificările ce apar la nivelul ficatului în cursul cirozei, atunci când fibroza este avansată, precum și semnele caracteristice hipertensiunii portale (splenomegalie, circulație colaterală, dilatarea venei porte). Metoda imagistică nu este utilă în cazul pacienților cu fibroză mai puțin avansată [53]. Recent s-a încercat efectuarea unor analize optice ale secțiunilor CT prin ficat (FibroCT) cu scopul de a evalua
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de primă intenție și la o parte dintre acești pacienți, dar regenerarea hepatică deficitară, textura modificată a parenchimului hepatic, hipertensiunea portală, și circulația colaterală cresc gradul de dificultate al intervenției chirurgicale. Analiza a 747 hepatectomii a evidențiat o mortalitate de 8,7% pentru pacienții cu ciroză, și de doar 1% pentru pacienții cu parenchim normal [5]. Dacă statusul funcțional hepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
25%. O contraindicație pentru rezecție o reprezintă prezența metastazelor și prezența unui tromb tumoral în vena portă sau vena cavă inferioară. pentru a permite rezecția [14]. Ca regulă generală, pacienții ce prezintă complicații ale cirozei, cum sunt sângerarea, ascita, sau hipertensiunea portală marcată nu au o rezervă funcțională hepatică insuficientă. EVALUAREA REZERVEI FUNCȚIONALE HEPATICE Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu CHC este dependentă de severitatea bolii hepatice subiacente, fiind dublă la pacienții cirotici (5 versus 10%) [13]. Dintre pacienții cu ciroză hepatică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
doar 5-15% ce prezintă CHC vor avea o rezervă funcțională hepatică suficientă, care să permită o hepatectomie parțială. În majoritatea centrelor Vestice, se utilizează pentru evaluarea funcției hepatice clasificarea Child-Turcotte-Pugh. Această clasificare, propusă inițial pentru a decide intervenția chirurgicală în hipertensiunea portală, este ușor de folosit și se corelează cu riscul intervenției chirurgicale. Totuși ea nu indică cu acuratețe cât de mult din parenchimul hepatic poate fi rezecat, în condiții de siguranță [15]. Corespunzător acestui sistem de clasificare, rezecțiile hepatice majore
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
ca tratament de primă intenție în tumorile unice la pacienții fără ciroză, sau la pacienții cu ciroză hepatică bine compensată [36, 37]. Acest status al pacienților, de ciroză bine compensată, este indicat de valorile normale ale bilirubinei și de absența hipertensiunii portale relevante clinic, și nu de clasa Child Pugh [38]. Acești pacienți prezintă o rată scăzută a morbidității și mortalității postoperatorii, atingând o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 70% [30]. Laparoscopia exploratorie este indicată pentru excluderea bolii metastatice oculte
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
miocardică severă nerevascularizabilă, - Șoc cardiogen refractar [7]. Etiologia insuficienței cardiace este variată, dar în principal cardiomiopatia dilatativă, ischemică sau mixtă, cardiopatii congenitale complexe, boli valvulare severe sunt cele mai frecvente. Leziunea miocardică este necesar a fi confirmată prin biopsie. CONTRAINDICAȚII - Hipertensiune pulmonară severă, fixă, neinfluențată de oxigen și medicație vasodilatatoare. Este definită arbitrar ca peste 4 unități Wood, un gradient transpulmonar peste 14 mmHg sau un raport pAP/pAo peste 0,5 [8]. - Afecțiuni organice cronice concomitente (hepatice, renale, cerebrovasculare, ulcer
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC, HORAŢIU SUCIU, MIHAELA ISPAS () [Corola-publishinghouse/Science/92080_a_92575]
-
cardiace normale, contur și indice cardiotoracic normal (sub 0,50) - Presiuni de umplere: TA normală, PVC 10 mmHg, PAWP 15 mmHg - Suport inotropic acceptabil: Dopamină 10 micrograme / kg / min sau Noradrenalină (10 ml / h - 4 mg în 50 ml) maximum - Hipertensiune, Angină, Hipercolesterolemie -contraindicație - Droguri (amfetamine, cocaină, antidepresivi triciclici) - contraindicație - Donator cu tumori cerebrale acceptabil în funcție de tipul tumorii - Unele infecții sunt acceptate, dacă au fost tratate cu antibiotic adecvat (de exclus meningita virală, HIV, bacteriemii, infecții sistemice). Hepatita C la donator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC, HORAŢIU SUCIU, MIHAELA ISPAS () [Corola-publishinghouse/Science/92080_a_92575]