11,082 matches
-
hormonilor de contrareglare - explică în mică parte instabilitatea glicemică și luat izolat este puțin probabil de a fi cauză de instabilitate metabolică (11). Instabilitatea glicemică idiopatică este un termen cu ajutorul căruia sunt etichetați acei pacienți care rămân cu un echilibru metabolic precar în ciuda schemelor insulinice intensificate (25). Cele mai multe studii sugerează că marea majoritate a pacienților sunt femei, tinere cu obezitate moderată și nevoi crescute insulinice. Totodată adolescentele cu diabet tip 1 par să realizeze cu mai mare dificultate controlul metabolic decât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
echilibru metabolic precar în ciuda schemelor insulinice intensificate (25). Cele mai multe studii sugerează că marea majoritate a pacienților sunt femei, tinere cu obezitate moderată și nevoi crescute insulinice. Totodată adolescentele cu diabet tip 1 par să realizeze cu mai mare dificultate controlul metabolic decât alte categorii. Devenind mai preocupate de aspectul fizic ele învață să scadă în greutate prin reducerea sau omiterea dozelor de insulină cu atât mai mult cu cât pot prezenta tendință la îngrășare, anorexie sau bulimie (35). În cele mai multe cazuri
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
mari pentru corectarea hiperglicemiei, în timp ce pacientul nici măcar nu-și injeactează dozele indicate. Pe de altă parte, s-a constatat că pacienții care au devenit complianți la un moment dat, continuă să rămână instabili și rezistenți la insulină ca și cum un control metabolic precar, ar putea iniția un cerc vicios al rezistenței la insulină și instabilității metabolice. 3. Atitudine terapeutică Managementul diabetului instabil este o probă dificilă pentru un serviciu de diabetologie. Un asemena caz necesită atenția unui medic cu multă experiență, dispus
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
altă parte, s-a constatat că pacienții care au devenit complianți la un moment dat, continuă să rămână instabili și rezistenți la insulină ca și cum un control metabolic precar, ar putea iniția un cerc vicios al rezistenței la insulină și instabilității metabolice. 3. Atitudine terapeutică Managementul diabetului instabil este o probă dificilă pentru un serviciu de diabetologie. Un asemena caz necesită atenția unui medic cu multă experiență, dispus să păstreze legătura în mod continuu cu pacientul, chiar telefonic dacă e cazul. Este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
asistența medicală: asistent social, psiholog, psihiatru, dietetician. Demersul terapeutic trebuie să aibă ca punct de plecare convingerea că „Brittle Diabetes” este o complicație a T1DM care are aproape întotdeauna o cauză identificabilă (41). Modalitatea de abordare a pacienților cu control metabolic precar este ilustrată în tabelul 3. Atitudinea medicală corectă constă în primul rând în a determina cauza și apoi în a planifica terapia (vezi tabelul 1). Cheia succesului în tratamentul diabetului instabil este insulinizarea și hidratatrea corectă. În termeni practici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de carbon. În caz contrar, glucoza provenind dintr-un prânz poate duce la creșterea glicemiei peste 500 mg/dl ceea ce ar putea antrena diureza osmotică severă. Experiența clinică arată că toți pacienții tratați în acest mod au putut fi „stabilizați” metabolic. Unii pacienți etichetați ca „instabili”, au devenit stabili prin aplicarea metodelor moderne de tratament. După cum și reciproca este valabilă. Unii pacienți pot deveni „instabili” prin schimbări gratuite ale schemei terapeutice și ale preparatelor insulinice, efectuate de către medici hiperentuziaști. Cazurile care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
se bucură de unele libertăți. Iată de ce acest tip de pacient va trebui abordat și tratat ca un caz serios: se vor restricționa vizitele din exterior, se va cere să nu părăsească salonul și va fi externat de îndată ce se stabilizează metabolic. Și nu în ultimul rând, cel mai bun mod de a aborda diabetul instabil este de a-l recunoaște la timp și de a preveni instalarea lui. Odată ce pacienții și familiile vor fi prizonierii unui model comportamental ce produce alterarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
analitică pare mult mai promițătoare decât o abordare convențională (29). Atitudinea suspicioasă sau confruntativă nu este recomandată. Dimpotrivă, se va urmări realizarea unei relații ce se bazează pe acceptarea celuilalt așa cum este și pe oferirea unui suport psihologic. 4. Tulburările metabolice „factice” (false) Din cele expuse în capitolele anterioare se poate afirma că nu există încă criterii precise de apreciere a „labilității exagerate” a diabetului. Oscilațiile neobișnuit de mari ale glucozei plasmatice în cursul unei zile, fără a avea legătură directă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
depozitelor musculare de glicogen, crește contribuția glucozei circulatorii și, mai ales, a AGL. În plus, sursa glucozei circulatorii se modifică, din glicogenoliza hepatică în neoglucogeneza hepatică. Creșterea intensității exercițiului va duce la o creștere a oxidării carbohidraților (fig. 1). Răspunsul metabolic la exercițiu este influențat și de alți factori, cum ar fi statusul nutrițional, vârsta, tipul exercițiului, condiția fizică. În cursul efortului fizic se produc modificări specifice ale metabolismului energetic ce au drept scop (57): menținerea homeostaziei glicemice: producția endogenă de
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
influențată și de alți factori. Importanța acestor factori este exemplificată, în cadrul activității submaximale, de corelația negativă dintre numărul transportorilor GLUT4 la om și rata de utilizare a glucozei (36). Această relație, aparent paradoxală, este posibilă deoarece mușchii au și proprietăți metabolice ce-i fac apți să producă energie din grăsimi, consumând astfel mai puțină glucoză, chiar dacă numărul proteinelor de transport GLUT4 este mai mare. Mecanismul prin care contracția musculară crește translocarea GLUT4, din interiorul celulei musculare către sarcolemă și preluarea musculară
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
efortului fizic: unul din factorii ce limitează durata exercițiului fizic este reprezentat de depleția depozitelor endogene de glucide. De aceea, administrare de glucide în timpul exercițiului fizic permite creșterea duratei acestuia, probabil prin creșterea disponibilității glucozei în mușchii în activitate. Disponibilitatea metabolică a glucidelor ingerate este influențată de numeroși factori, printre care: cantitatea alimentelor ingerate, conținutul lor în glucide, tipul glucidelor, momentul din timpul exercițiului în care se administrează, alături de intensitatea și durata exercițiului. Volumul alimentar este cel mai potent activator al
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
mai mic decât glucoza, ceea ce va duce la o creștere mai mare a nivelului AGL după ingestia lor, urmată de o ameliorare mai puțin evidentă ca în cazul administrării de glucoză, a toleranței la efort (57). Estimarea corectă a eficienței metabolice a glucozei ingerate este dificilă, apreciindu-se că aproximativ 40% din glucoza administrată la începutul unui exercițiu de intensitate moderată este metabolizată în cursul primei ore de exercițiu (1). Se știe că orice creștere în intensitatea exercițiului conduce la o
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
prescrise în mod adecvat, atent monitorizate și se însoțesc de ajustarea corespunzătoare a dozelor de insulină. În absența acestor precauții, exercițiile fizice pot produce contrareglare glicemică excesivă, afectarea disponibilității glucozei și complicații de tipul hipoglicemiei. Este însă cert că echilibrul metabolic al pacienților cu T1DM care efectuează în mod regulat și sistematic un efort fizic (bicicletă, tenis, înot, alergare etc.) este semnificativ mai bun decât al celor care nu sunt antrenați într-un astfel de program. La pacienții cu dizabilități fizice
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
Numeroase studii clinice au arătat că efortul fizic constant crește capacitatea maximă de efort la pacienții cu T1DM, scade doza de insulină și nivelul HbA1c, având totodată și efecte benefice pe sistemul cardiovascular, profilul lipidic și nivelul TA (33). Răspunsul metabolic la efortul fizic, în cazul pacienților cu T1DM, variază însă cu vârsta, gradul de antrenament, tipul exercițiului, statusul nutrițional și controlul diabetului zaharat. Frecvent, acești pacienți sunt caracterizați printr-o utilizare suboptimală a glucozei, deoarece atât sensibilitatea la insulină cât
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
cu T1DM necesită o rată mai mare a gluconeogenezei hepatice, pentru a-și asigura cantitatea de glucoză necesară în timpul activității fizice, decât persoanele fără DZ. Desfășurarea efortului fizic în condiții de hiperglicemie se însoțește de o scădere a ratei clearanceului metabolic al glucozei, ca urmare a suprimării expresiei genei și translocării proteinelor GLUT4 (13), cu scăderea numărului transportorilor GLUT4 din sarcoplasmă. Revenirea la normal a glicemiei normalizează și numărul transportorilor GLUT4 din membrana plasmatică, chiar în absența oricărei modificări în nivelul
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
din membrana plasmatică, chiar în absența oricărei modificări în nivelul insulinemiei plasmatice. Aceste modificări sunt valabile atât la pacienții care sunt în repaus, cât și la cei ce fac efort fizic (18). Se poate spune, deci, că scăderea ratei clearanceului metabolic în timpul hiperglicemiei poate fi consecința unor mecanisme protectoare împotriva excesului de glucoză la nivel muscular, fiind tentant a specula că acesta este motivul pentru care mușchii nu prezintă complicațiile cronice diabetice observate în alte țesuturi. Deși preluarea musculară de glucoză
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
cu T1DM, între aceștia și cei fără diabet zaharat există câteva diferențe (57): la pacienții cu un control glicemic inadecvat, creșterea preluării musculare de glucoză este rezultatul combinării disponibilității crescute de glucoză, secundară hiperglicemiei, cu o creștere ușoară a clearanceului metabolic, spre deosebire de creșterea accentuată a clearanceului metabolic al glucozei observată la persoanele nediabetice în timpul efortului fizic; un procent mai mic din glucoza utilizată este complet oxidată la pacienții cu T1DM, probabil ca urmare a alterării activității piruvat-dehidrogenazei, cu accelerarea ciclului Cori
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
fără diabet zaharat există câteva diferențe (57): la pacienții cu un control glicemic inadecvat, creșterea preluării musculare de glucoză este rezultatul combinării disponibilității crescute de glucoză, secundară hiperglicemiei, cu o creștere ușoară a clearanceului metabolic, spre deosebire de creșterea accentuată a clearanceului metabolic al glucozei observată la persoanele nediabetice în timpul efortului fizic; un procent mai mic din glucoza utilizată este complet oxidată la pacienții cu T1DM, probabil ca urmare a alterării activității piruvat-dehidrogenazei, cu accelerarea ciclului Cori, eliberarea crescută de lactat din mușchi
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
metabolismului oxidativ al glucozei în țesutul muscular; ameliorarea capacității de efort prin creșterea performanțelor musculare; ameliorarea tonusului sistemului nervos și a stabilității neuropsihice. Îndeplinirea acestor obiective depinde, însă, în mod esențial de o insulinizare corespunzătoare. Mai jos, redăm principalele efecte metabolice ale efortului fizic la pacienții subinsulinizați, ca și la cei suprainsulinizați. Efectele subinsulinizării în timpul efortului fizic la pacienții cu T1DM: în timpul efortului fizic, deficitul insulinic poate determina decompensări metabolice serioase la pacienții diabetici, manifestate prin hiperglicemie severă și chiar cetoză
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
mod esențial de o insulinizare corespunzătoare. Mai jos, redăm principalele efecte metabolice ale efortului fizic la pacienții subinsulinizați, ca și la cei suprainsulinizați. Efectele subinsulinizării în timpul efortului fizic la pacienții cu T1DM: în timpul efortului fizic, deficitul insulinic poate determina decompensări metabolice serioase la pacienții diabetici, manifestate prin hiperglicemie severă și chiar cetoză, ca urmare a creșterii lipolizei, cu creșterea nivelului AGL și corpilor cetonici. Exercițiul fizic, ce poate fi considerat o formă de stress, este caracterizat printr-o creștere importantă a
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
este crescută. Pe de altă parte, rolul catecolaminelor crește pe măsura ccentuării deficitului insulinic, cu stimularea glicogenolizei și creșterea mobilizării AGL pentru susținerea gluconeogenezei hepatice. Se poate concluziona că terapia insulinică adecvată înaintea efortului fizic este esențială pentru îmbunătățirea controlului metabolic și normalizarea răspunsului contrareglator excesiv la persoanele cu T1DM. În absența unui control glicemic adecvat, efortul fizic este temporar contraindicat la pacienții diabetici insulinodependenți. Efectele suprainsulinizării în timpul efortului fizic la pacienții cu T1DM: cea mai temută complicație acută a efortului
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
muscular (GLUT4) și creșterea sensibilității receptorilor insulinici sunt mecanismele cel mai des invocate. Trebuie notat, de asemenea, că persoanele cu hipoglicemii în antecedente au risc crescut de hipoglicemie în timpul exercițiului fizic, ca urmare a contrareglării neurohormonale deficitare și a răspunsului metabolic alterat, cu producție endogenă de glucoză scăzută (10). Riscul de hipoglicemie crește dacă efortul este efectuat în perioada de maximă activitate insulinică, efectul fiind și mai mare dacă insulina se injectează în membrul mobilizat în cursul efortului (fig. 2). În
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
și mai mare dacă insulina se injectează în membrul mobilizat în cursul efortului (fig. 2). În perioada postexercițiu, răspunsul glucagonului și catecolaminelor la hipoglicemia indusă de exercițiu este alterat la pacienții cu T1DM, fiind satisfăcător doar la cei bine controlați metabolic și bine antrenați, fără complicații cronice. La acestea se adaugă efectele lipsei scăderii nivelului insulinei, în perioada postexercițiu, cu inhibiția producției hepatice de glucoză, în principal prin mecanisme periferice (34). Pentru prevenirea apariției hipoglicemiilor, trebuie să se țină cont și
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
glicogenolizei musculare, urmată de creșterea G-6-P, cu efecte inhibitorii asupra preluării de glucoză din circulație și apariția hiperglicemiei, ce va persista și în perioada postexercițiu. Hiperglicemia din timpul efortului fizic intens pare a fi un fenomen adaptativ la scăderea clearanceului metabolic, observată atât în timpul cât și după un efort fizic intens. Scăderea clearanceului metabolic este secundară scăderii eficienței de extracție a glucozei, în timp ce utilizarea totală a glucozei este aceeași ca și la subiecții de control. Deci, în timpul exercițiilor epuizante, hiperglicemia este
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
din circulație și apariția hiperglicemiei, ce va persista și în perioada postexercițiu. Hiperglicemia din timpul efortului fizic intens pare a fi un fenomen adaptativ la scăderea clearanceului metabolic, observată atât în timpul cât și după un efort fizic intens. Scăderea clearanceului metabolic este secundară scăderii eficienței de extracție a glucozei, în timp ce utilizarea totală a glucozei este aceeași ca și la subiecții de control. Deci, în timpul exercițiilor epuizante, hiperglicemia este necesară pentru asigurarea unui aport constant de glucoză la nivel muscular, iar în
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]