15,900 matches
-
o caracteristică intrinsecă (datorată prezenței insulinorezistenței) în toate variantele (asocierile de tulburări) ale sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne aflăm: confruntarea aproape zilnică cu situații în care insulinorezistența este sugerată de prezența unor indicatori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne aflăm: confruntarea aproape zilnică cu situații în care insulinorezistența este sugerată de prezența unor indicatori clinici sau biochimici indirecți, fără a avea însă posibilitatea confirmării ei printr-o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Insulinoreziatența și obezitatea abdominală Datele noastre au confirmat existența unor relații strânse între hiperinsulinism, pe de o parte, și prezența obezității, dislipidemiei și a toleranței alterate la glucoză, pe de altă parte. Relația pozitivă dintre indicele masei corpului și insulinemia plasmatică (Fig.4) sugerează prezența la obezi a insulinorezistenței. Nevoia unei secreții crescute de insulină în obezitate exprimă nu numai răspunsul β-celular crescut de compensare a insulinorezistenței, dar și o creștere a masei celulare a corpului. Această interpretare este susținută de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
putea explica în parte valorile ei crescute în circulația sistemică, acolo unde este determinată. În relația dintre obezitate - diabet - insulinorezistență trebuie avută în vedere și funcția endocrină a țesutului adipos. Importantă pentru înțelegerea fiziopatologiei sindromului metabolic multiplu este creșterea concentrației plasmatice a leptinei, paralel atât cu creșterea în greutate, cât și cu gradul insulinorezistenței. După cum se observă în fig. 5, leptinemia este maximă la pacienții obezi și insulinorezistenți. Ori, este bine știut că, la persoanele insulinorezistente, riscul apariției diabetului zaharat este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
TNF (care cresc în obezitate) și mai ales de adiponectină (proteină protectoare care scade în obezitate, în special în cea complicată cu T2DM) (11, 33). Într-un studiu recent efectuat pe 1792 cazuri, urmărite prospectiv timp de 5 ani, aqdiponectina plasmatică a fost găsită mai scăzută la pacienții care au progresat către diabet, comparativ cu cei care au rămas normoglicemici (7,29 ± 2,35 vs. 9,13 ± 2,35 µg/ml). Se conturează deci ideea că scăderea adiponectinei serice poate fi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
observată între obezitate și complicațiile cardiovasculare poate fi explicată și prin intervenția insulinorezistenței indusă în țesutul adipos visceral, și creșterea la acest nivel al producției de PAI-1 și leptină. Expresia genei PAI-1 este maximă în țesutul adipos visceral. Concentrația sa plasmatică este paralelă cu cea a leptinei și insulinei. De asemenea, scăderea în greutate se însoțește de o diminuare paralelă a lor. În mod obișnuit, orice creștere glicemică este urmată de o creștere insulinemică proporțională, care explică readucerea glicemiei la valori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
perioadă scurtă de timp, de ordinul minutelor sau zecilor de minute. Scăderea glicemică se datorează creșterii captării și utilizării glucozei în mușchi și adipocit și scăderii producției de glucoză în ficat. Creșterea glicemică peste valorile normale (limita superioară a glucozei plasmatice pe nemâncate = 110 mg/dl sau, mai recent, 100 mg/dl) se datorează uneia din următoarele trei tulburări: 1.Captarea și utilizarea scăzută a glucozei în periferie, în țesuturile insulino-dependente (în special în mușchi și adipocite); 2.Producerea prin neoglucogeneză
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
controlate de către insulină și care au loc în ficat. De regulă, creșterea rezistenței periferice la acțiunea insulinei se însoțește de o creștere insulinică corespunzătoare care readuce glicemia în limite normale. Inițial, compensarea poate fi completă. Markerul ei este valoarea insulinică plasmatică crescută. Urmează apoi stadiul de „toleranță alterată la glucoză”, care evoluează, de asemenea, cu valori insulinemice crescute. După o perioadă variabilă de timp, de regulă de ordinul anilor, se ajunge la diabet zaharat clinic manifest, caracterizat printr-o glicemie à
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
126 mg/dl) și o creștere glicemică postprandială exagerată (depășind 200 mg/dl) care persistă mult după 2 ore de la aportul alimentar. Această din urmă etapă este asociată cu o scădere progresivă a capacității β-secretoare și, implicit, a valorilor insulinei plasmatice. Hiperinsulinismul este înlocuit cu o „pseudo-normo-insulinemie” și apoi cu un hipoinsulinism franc. În perioada de pseudo-normo-insulinemie concentrația plasmatică a insulinei este aparent normală. Comparată însă cu valoarea glicemică, ea este mai mică decât cea înregistrată la persoanele nediabetice. Trecerea de la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ore de la aportul alimentar. Această din urmă etapă este asociată cu o scădere progresivă a capacității β-secretoare și, implicit, a valorilor insulinei plasmatice. Hiperinsulinismul este înlocuit cu o „pseudo-normo-insulinemie” și apoi cu un hipoinsulinism franc. În perioada de pseudo-normo-insulinemie concentrația plasmatică a insulinei este aparent normală. Comparată însă cu valoarea glicemică, ea este mai mică decât cea înregistrată la persoanele nediabetice. Trecerea de la hiperinsulinism la hipoinsulinism depinde de capacitatea secretorie a celulelor β-pancreatice. În prezența unor tulburări secretorii β-celulare „latente”, intervenția
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
hipoinsulinism depinde de capacitatea secretorie a celulelor β-pancreatice. În prezența unor tulburări secretorii β-celulare „latente”, intervenția insulinorezistenței va duce destul de repede la alterarea toleranței la glucoză și, în final, la diabetul zaharat clinic manifest. 13. Insulinorezistența și dislipidemia Tulburarea lipidelor plasmatice înregistrată în sindromul dismetabolic reprezintă unul din principalii factori invocați pentru explicarea frecvenței crescute a complicațiilor vasculare înregistrate la acești pacienți. Trebuie făcută totuși mențiunea că amploarea tulburărilor lipidice este uneori greu de apreciat datorită complexității structurale a lipoproteinelor (alcătuite
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
poli metabolici fundamentali: ficatul și țesutul adipos. Întrucât tulburarea fundamentală din sindromul dismetabolic este considerată insulinorezistența (în țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea trigliceridelor plasmatice (consecința alterării metabolismului VLDL și a creșterii apolipoproteinei B);scăderea HDL-colesterol și a apolipoproteinei A;creșterea AGL plasmatici;creșterea LDL mici și dense
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea trigliceridelor plasmatice (consecința alterării metabolismului VLDL și a creșterii apolipoproteinei B);scăderea HDL-colesterol și a apolipoproteinei A;creșterea AGL plasmatici;creșterea LDL mici și dense. Mecanismul prin care hiperinsulinismul poate induce modificările lipidice menționate este complex. El include o producție hepatică crescută
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea trigliceridelor plasmatice (consecința alterării metabolismului VLDL și a creșterii apolipoproteinei B);scăderea HDL-colesterol și a apolipoproteinei A;creșterea AGL plasmatici;creșterea LDL mici și dense. Mecanismul prin care hiperinsulinismul poate induce modificările lipidice menționate este complex. El include o producție hepatică crescută de trigliceride, dar și o scădere a înlăturării lor din circulație, secundară scăderii activității lipoproteinlipazei (LPL) (enzima responsabilă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
activității LPL la nivelul mușchiului scheletic, secundară insulinorezistenței, determină direcționarea fluxului lipoproteic spre adipocite, locul de depozitare a acizilor grași. În timp, în hepatocite se intensifică sinteza de VLDL prin aflux crescut de acizi grași cu sursă adipocitară. Scăderea nivelelor plasmatice ale HDL colesterolului este în principal o consecință a catabolismului accelerat a acestui grup lipoproteic (vinovate sunt activitățile crescute ale lipazei hepatice și proteinei de transfer a esterilor de colesterol). Interesant de notat că între hidroliza chilomicronilor (particule bogate în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
deja invocat, acela al producerii exagerate de AGL în țesutul adipos, ca urmare a insulinorezistenței și care va forța prin exces de substrat, producția hepatică crescută de VLDL. O problemă importantă este aceea a diferențierii care trebuie făcută între trigliceridele plasmatice aparținând chilomicronilor nemetabolizați și trigliceridele aparținând VLDL și sintetizate în ficat. În prezent, aceasta se poate face prin identificarea suportului lor proteic diferit: apoproteina B-48 (o proteină mică) pentru trigliceridele din chilomicroni și apoproteina B-100 pentru cele din VLDL. Un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
că acestea sunt particule cu dimensiuni și densitate diferite. Particulele bogate în trigliceride se află în proporție de 75% în particulele cu Sf 52-60, cunoscute ca IDL („Intermediary Density Lipoproteins”). Trebuie știut, de asemenea, că o diferență în concentrația trigliceridelor plasmatice poate fi consecința creșterii numărului particulelor bogate în trigliceride mai mult decât într-o creștere a dimensiunilor lor. Creșterile LDL în sindromul dismetabolic au fost raportate numai ocazional, motiv pentru care am preferat să nu îl analizăm, pentru a nu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
persoanele care prezintă valori insulinemice normale sau scăzute. Aceste date au fost confirmate perfect în studiul Urziceni (Fig. 6), în cursul căruia s-a stabilit o relație pozitivă între quartilele de insulinorezistență și quartilele de presiune arterială (la valori insulinice plasmatice crescute, presiunea arterială - sistolică și diastolică - prezintă o creștere proporțională). Mecanismul hipertensinogen al hiperinsulinismului a fost legat de creșterea retenției de sodiu și de apă la nivelul nefronului distal, ca urmare a supresiei natriurezei induse de insulină. Fenomenul pare a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
măsura identificării unor noi factori metabolici sau biochimici, care s-au dovedit a corela bine cu prezența insulinorezistenței. Ele au fost incluse în procesul patologic cunoscut sub numele de disfuncție endotelială. O primă asociere s-a făcut cu creșterea concentrației plasmatice a inhibitorului activatorului plasminogenului 1 (PAI-1), precum și activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) și a factorului VII, la care s-a adăugat recent și creșterea factorului VIII (von Willebrand) și a factorului XII. Dimpotrivă, par a fi scăzuți inhibitorii coagulării
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Aceștia pot fi inhibați de o concentrație crescută de PAI-1, așa cum se întâmplă în sindromul insulinorezistenței. Rezultatul final constă în scăderea activității fibrinolitice, care echivalează cu inițierea procesului trombotic sau de depunere a tramei de fibrină pe peretele vascular. Concentrația plasmatică crescută a fibrinogenului întâlnită la acești pacienți poate accentua acest proces. Există date care susțin relația dintre sindromul insulinorezistenței și nivelul fibrinogenului plasmatic. Creșterea lui a fost semnalată de noi la pacienții diabetici cu retinopatie sau nefropatie diabetică. În plus
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
care echivalează cu inițierea procesului trombotic sau de depunere a tramei de fibrină pe peretele vascular. Concentrația plasmatică crescută a fibrinogenului întâlnită la acești pacienți poate accentua acest proces. Există date care susțin relația dintre sindromul insulinorezistenței și nivelul fibrinogenului plasmatic. Creșterea lui a fost semnalată de noi la pacienții diabetici cu retinopatie sau nefropatie diabetică. În plus, creșterea în plasmă a factorului VIII (von Willbrand) joacă un rol important în stimularea adeziunii plachetare la peretele vascular „iritat”, proces ce se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
factorii implicați în coagulare/fibrinoliză, cel mai bine studiat la pacienții cu insulinorezistență este inhibitorul activatorului plasminogenului 1 (PAI-1) a cărui concentrație a fost găsită crescută. Această creștere corelează și cu alte componente particulare ale sindromului insulinorezistenței, precum nivelul trigliceridelor plasmatice, obezitatea sau toleranța alterată la glucoză. Acesta este motivul pentru care creșterea PAI-1 a fost inclusă în tabloul biochimic al insulinorezistenței, adăugând în acest fel veriga ce lipsea în sindromul descris de Reaven, și care în prezent permite înțelegerea înlănțuirii
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
PAI-1 în circulație în hiperinsulinism poate fi legat de constatarea că pe culturi de celule (hepatocite), insulina stimulează sinteza de PAI-1. Totuși, studiile clinice nu au putut demonstra o creștere a PAI-1 în cursul perfuziei cu insulină, care realizează concentrații plasmatice mari ale insulinei. Se pare că valorile crescute ale PAI-1 se corelează mai bine cu insulinorezistența decât cu insulina plasmatică per se.Un stimulator al producției PAI-1 poate fi reprezentat de trigliceridele plasmatice. Corelația lui cu obezitatea viscerală sugerează importanța
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
PAI-1. Totuși, studiile clinice nu au putut demonstra o creștere a PAI-1 în cursul perfuziei cu insulină, care realizează concentrații plasmatice mari ale insulinei. Se pare că valorile crescute ale PAI-1 se corelează mai bine cu insulinorezistența decât cu insulina plasmatică per se.Un stimulator al producției PAI-1 poate fi reprezentat de trigliceridele plasmatice. Corelația lui cu obezitatea viscerală sugerează importanța insulinorezistenței în explicarea modificărilor de fibrinoliză, celulele viscerale fiind o importantă sursă de PAI-1. De altfel, între PAI-1, adipozitatea viscerală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
cursul perfuziei cu insulină, care realizează concentrații plasmatice mari ale insulinei. Se pare că valorile crescute ale PAI-1 se corelează mai bine cu insulinorezistența decât cu insulina plasmatică per se.Un stimulator al producției PAI-1 poate fi reprezentat de trigliceridele plasmatice. Corelația lui cu obezitatea viscerală sugerează importanța insulinorezistenței în explicarea modificărilor de fibrinoliză, celulele viscerale fiind o importantă sursă de PAI-1. De altfel, între PAI-1, adipozitatea viscerală, insulinorezistență și hiperinsulinism există o bună corelație. Deși originea creșterii concentrației plasmatice a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]