4,759 matches
-
factori prognostici negativi. Acestora le rămâne perspectiva tratamentului paliativ cu o supraviețuire de 6-12 luni. Pe de altă parte, au existat păreri care susțineau că rezecția chirurgicală poate aduce rezultate superioare terapiei paliative chiar și în condițiile existenței factorilor de prognostic negativ. Există și opinii care susțin că rezecția ar trebui oferită tuturor pacienților cu tumori potențial rezecabile, indiferent de stadiu [5]. Devine evident că stabilirea indicației chirurgicale impune o analiză a fiecărui factor prognostic punând în balanță beneficiile îndoielnice ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
și în condițiile existenței factorilor de prognostic negativ. Există și opinii care susțin că rezecția ar trebui oferită tuturor pacienților cu tumori potențial rezecabile, indiferent de stadiu [5]. Devine evident că stabilirea indicației chirurgicale impune o analiză a fiecărui factor prognostic punând în balanță beneficiile îndoielnice ale unui tratament paleativ, în termeni de morbiditate și mortalitate [33]. STRATEGII CHIRURGICALE MARGINEA DE REZECȚIE Chiar dacă statusul marginii de rezecție nu a fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
CHIRURGICALE MARGINEA DE REZECȚIE Chiar dacă statusul marginii de rezecție nu a fost inclus în diferitele sisteme de stadializare ale CCI, importanța obținerii unei rezecții R0 este general acceptată [4], iar o margine chirurgicală pozitivă, chiar microscopic, se asociază cu un prognostic prost [4,5,8,25,39-44]. Impactul statusului marginii de rezecție asupra ratei recurenței sau cea a supraviețuirii rămâne un subiect controversat. Valoarea acestui factor ca predictor independent al supraviețuirii a fost susținut de unele studii [7, 25, 35, 40
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
MF la care se adaugă limfadenectomia. Tipul IG (8-29% din CCI) [7] prezintă extensie intraluminală de-a lungul căilor biliare provocând obstrucția acestora, aceasta fiind și explicația pentru care este descoperit mai precoce decât celelalte tipuri, și ca atare are prognostic mai bun [5,7, 34,64,65]. Pentru aceste cazuri unii autori recomandă drenaj biliar percutanat preoperator [33,66] și colangioscopie cu biopsie (aceasta putând fi obținută și pe cale endoscopică) pentru a aprecia extensia tumorală în ductul biliar intrahepatic. Există
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
pentru a aprecia extensia tumorală în ductul biliar intrahepatic. Există și forme tumorale mixte (MF+PI) caracterizate printr-o agresivitate biologică deosebită, cu infiltrare vasculară și ganglionară în 80% din cazuri, metastaze intrahepatice în 46%, făcând dificilă obținerea rezecției R0. Prognosticul este deosebit de rezervat - supraviețuire la 5 ani de 0-7% [33,34,67,68]. Trebuie precizat că aceste forme agresive - PI avansate sau mixte (MF + PI) nu beneficiază de rezecțiile extinse (hepatice + biliare + limfadenectomie) comparativ cu rezultatele rezecțiilor convenționale. În aceste
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
că aceste forme agresive - PI avansate sau mixte (MF + PI) nu beneficiază de rezecțiile extinse (hepatice + biliare + limfadenectomie) comparativ cu rezultatele rezecțiilor convenționale. În aceste cazuri indicațiile chirurgicale sunt controversate și ar trebui limitate la pacienții fără alți factori de prognostic negativ (metastaze intrahepatice, ganglioni pozitivi) [33]. EXTENSIA REZECȚIEI HEPATICE Rezecția chirurgicală a colangiocarcinoamelor este reprezentată de rezecții hepatice anatomice [33]. În funcție de dimensiunea, localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
agresivă este justificată chiar dacă presupune rezecții vasculare sau biliare, cu condiția ca să se obțină margini de rezecție negative [28,45]. Această noțiune este încă controversată în condițiile în care nu s-a reușit demonstrarea importanței specifice a acestui factor în prognosticul pacientului ca fiind determinantă. Chiar dacă rata mortalității perioperatorii raportate este mai mică de 2% [4,11,75] se recomandă ca aceste intervenții sa se facă în centre hepatobiliare de mare volum [4, 39,47-49,76,77]. LEZIUNILE MULTIFOCALE Prezența leziunilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
centre hepatobiliare de mare volum [4, 39,47-49,76,77]. LEZIUNILE MULTIFOCALE Prezența leziunilor multiple și a invaziei vasculare sunt recunoscute ca factori independenți cu importantă valoare predictivă a unui rezultat nefavorabil [4,28,11]. Ambele au efecte similare asupra prognosticului, iar prezența lor concomitentă nu aduce un risc adițional mai mare decât al fiecăruia singur [4,11,25,30,40,41,47-49,51]. Din cauza prognosticului nefavorabil al leziunilor multiple unii autori consideră că prezența acestora constituie o contraindicație relativă a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
importantă valoare predictivă a unui rezultat nefavorabil [4,28,11]. Ambele au efecte similare asupra prognosticului, iar prezența lor concomitentă nu aduce un risc adițional mai mare decât al fiecăruia singur [4,11,25,30,40,41,47-49,51]. Din cauza prognosticului nefavorabil al leziunilor multiple unii autori consideră că prezența acestora constituie o contraindicație relativă a rezecției chirurgicale [4,28,41,48]. Diverși autori au raportat o supraviețuire mediană de numai 17-20 luni după rezecția de CCI multifocal [4, 11, 25
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
multiple într-un caz cu CCI poate fi dificil de interpretat. În mod obișnuit cazurile cu o leziune principală (index) și metastaze intrahepatice și cei cu boală multifocală adevărată sunt catalogați ca un singur grup omogen ca și evoluție și prognostic ceea ce nu corespunde realității [4,32]. De fapt aceste subgrupe ar putea avea beneficii diferite în urma rezecției chirurgicale. Oricum, pacienții cu CCI multifocal trebuie atent selectați pentru rezecție chirurgicală [4], luând în considerare biologia tumorală [32], iar în viitor, o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
în gestionarea terapiei [32]. De exemplu, rezecția poate fi rezonabilă pentru un pacient cu o tumoră index mare în prezența unor leziuni satelite în același lob/segment hepatic în condiții de risc chirurgical scăzut și în absența altor factori de prognostic negativ (metastaze ganglionare); în schimb în cazul pacienților cu boală multifocală adevărată sau cu metastaze intrahepatice cu leziuni bilobare sau metastaze ganglionare, prima opțiune ar fi probabil nonchirurgicală - terapie sistemică și/sau locoregională neputându-se obține o rezecție R0 [5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
ar fi probabil nonchirurgicală - terapie sistemică și/sau locoregională neputându-se obține o rezecție R0 [5, 8,25,32,33, 35,41,44,71]. INVAZIA VASCULARĂ Invazia vasculară este prezentă în 27-85% din cazuri și este recunoscută ca factor de prognostic negativ [33,79]. Casavilla [8,33] a constatat că cei cu infiltrare vasculară supraviețuiesc sub 5 ani. De asemenea, Inoue [33,40] a raportat o supraviețuire la 5 ani de 60% și 20% în cazurile fără, respectiv în cele cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
20% în cazurile fără, respectiv în cele cu invazie vasculară; în schimb supraviețuirea în rândul celor cu invazie vasculară rezecați a fost semnificativ mai bună decât cea a pacienților neoperați. În concluzie, invazia vasculară, deși este un important factor de prognostic negativ, nu contraindică absolut intervenția chirurgicală [33]. DIMENSIUNEA TUMORII Deși penultima ediție (a VI-a) a stadializării TNM utiliza dimensiunea tumorii ca și factor prognostic important pentru a diferenția subclasele T, s-a constatat că aceste date erau preluate din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
decât cea a pacienților neoperați. În concluzie, invazia vasculară, deși este un important factor de prognostic negativ, nu contraindică absolut intervenția chirurgicală [33]. DIMENSIUNEA TUMORII Deși penultima ediție (a VI-a) a stadializării TNM utiliza dimensiunea tumorii ca și factor prognostic important pentru a diferenția subclasele T, s-a constatat că aceste date erau preluate din studii care nu deosebeau CCI de carcinomul hepatocelular și nici nu reușeau să aprecieze efectul specific al dimensiunii tumorii ca factor prognostic față de restul factorilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
ca și factor prognostic important pentru a diferenția subclasele T, s-a constatat că aceste date erau preluate din studii care nu deosebeau CCI de carcinomul hepatocelular și nici nu reușeau să aprecieze efectul specific al dimensiunii tumorii ca factor prognostic față de restul factorilor prognostici [4]. Tot studiul lui Nathan [4,30] a demonstrat că dimensiunea tumorii nu se corelează cu supraviețuirea; cu alte cuvinte mărimea tumorii nu reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
să aprecieze efectul specific al dimensiunii tumorii ca factor prognostic față de restul factorilor prognostici [4]. Tot studiul lui Nathan [4,30] a demonstrat că dimensiunea tumorii nu se corelează cu supraviețuirea; cu alte cuvinte mărimea tumorii nu reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în condiții de radicalitate și siguranță [4,33]. METASTAZELE GANGLIONARE / LIMFADENECTOMIA Rolul limfadenectomiei radicale pentru CCI nu a fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33, 34, 37, 44,57,63,71], iar alții 18-40% [5, 8,40, 44]. Mai multe studii au arătat că diseminarea ganglionară (N+) în CCI reprezintă unul din cei mai puternici factori de prognostic, chiar mai puternic decât invazia vasculară sau multifocalitatea neoplaziei [32,87]. Acest lucru este certificat și de noua grupă de încadrare - IVa - a cazurilor N+ în ultima ediție - a VII-a a sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC (în ediția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
și de noua grupă de încadrare - IVa - a cazurilor N+ în ultima ediție - a VII-a a sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC (în ediția VIa erau încadrate ca stadiul III) [4]. Este cert că pacienții cu N+ au un prognostic prost, dar și în această privință datele sunt neomogene. Date cu acoperire națională din Japonia declară rate de supraviețuire la 1, 3 și 5 ani de 52,4%, 23,1%, respectiv 15,6% [5,86]; alte studii au raportat o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
33,71,] a raportat supraviețuiri la 3 ani de 62%, 50% și 0% pentru pacienți cu stadii N0, respectiv 1-2 ganglioni și mai mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune, printr-o rezecție agresivă ce include limfodisecție în cazuri selecționate în care sampling-ul intraoperator confirmă absența N+ dincolo de stațiile regionale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
ce identifică mutații in gena de producere a Fibrilin-1, constituent al microfibrilelor din peretele aortic. Diagnosticul manifestărilor cardiovasculare, la pacienții cu criterii clinice de sindrom Marfan, reprezintă esența prevenirii complicațiilor uneori dezastroase, ca disecția aortică și ruptura unui anevrism aortic. Prognosticul acestor pacienți este dictat în mare masură de afectarea cardiovasculară, și de obicei decedează prin aceste complicații în decada a II-a sau a III-a de viață. Cuantificarea afectării cordului și a vaselor mari se face prin studii radiografice
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
mecanismul de compresie asupra ramurilor aortice (disecția care afectează și îngustează ostiumul de origine sau separarea originii acestor vase prin disecție și obstruarea lor prin flap. Este deosebit de utilă în ghidarea terapiei de plasare a stenturilor intraluminale. EVOLUȚIA NATURALĂ ȘI PROGNOSTICUL DISECȚIILOR AORTICE Disecția aortică reprezintă una din entitățile patologice cu cel mai sever prognostic, contribuind într-un procent important la mortalitatea cardiovasculară. Prevalența sa este estimată la 0,5-2,9/ 100 000 / an, cu o mortalitate de 3,2-3,6
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
sau separarea originii acestor vase prin disecție și obstruarea lor prin flap. Este deosebit de utilă în ghidarea terapiei de plasare a stenturilor intraluminale. EVOLUȚIA NATURALĂ ȘI PROGNOSTICUL DISECȚIILOR AORTICE Disecția aortică reprezintă una din entitățile patologice cu cel mai sever prognostic, contribuind într-un procent important la mortalitatea cardiovasculară. Prevalența sa este estimată la 0,5-2,9/ 100 000 / an, cu o mortalitate de 3,2-3,6 /100 000 /an. În urmă cu 50 de ani, fără intervenție chirugicală, mortalitatea era
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
și continuă să fie ridicată în primele zile și primele două săptămâni. Astfel, 50% decedează în 48 ore, 70% în prima săptămână, procentul crescând la 80% în primele două săptămâni (Anastopoulus). Prezența hipotensiunii, a tamponadei cardiace, este un semn de prognostic sever. Pe un lot de 500 pacienți, cu disecție aortică tip A, care nu au fost tratați, 21% decedează în primele 24 ore, 37% în 48 ore, 72% în două săptămâni, 90% în 3 luni. Complicațiile disecției de aortă sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
Evaluarea prin tomografia cu emisie de pozitroni cu 18 fluorodeoxiglucoză (18-FDG PET) a pacienților cu CHC prezintă rol atât în diagnosticul primar al bolii dar și în stadializarea ei, în evaluarea răspunsului la terapie și pentru predicția prognosticului bolii [1-4]. DIAGNOSTICUL PRIMAR AL BOLII CHC prezintă diferite grade de captare a 18-FDG, ceea ce limitează rolul PET în diagnosticul pozitiv al bolii. Spre deosebire de alte tumori solide, în CHC se observă într-o proporție mai scăzută supraexpresia transportorilor glu- cidici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
de patologie benignă (fig. 72) [11]. În cadrul pacienților cu CHC poate fi determinată rata de proliferare prin utilizarea markerului de proliferare celulară in vivo 3'-deoxy-3'-(18)Ffluorothymidine [(18)F-FLT] [13]. Astfel, examinarea (18)F-FLT PET poate prezenta un rol prognostic, dat fiind că tumorile care captează puternic trasorul sunt asociate cu durate scăzute ale supraviețuirii [13]. STADIALIZAREA BOLII Asemănător altor tumori solide, examinarea PET prezintă sensibilitate superioară computer tomografiei (CT), scintigrafiei osoase, și imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) în detectarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]