4,011 matches
-
anestezică specifică chirurgiei toracice, utilizată în ma-joritatea operațiilor pulmonare, dar și în cele adresate esofagului sau aortei toracice. Indicația cea mai frecventă este legată de confortul chirurgical dar sunt situații când indicația devine absolută (pericol de inundare a plămânului contralateral, rezecțiile cu bronho-anastomoze, unele operații pe trahee etc.) [182]. În ultimii ani s-au dezvoltat și alte tehnici anestezice care sunt sau nu asociate cu anestezia pe un singur plămân. Astfel anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă permite schimburi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
alte tehnici anestezice care sunt sau nu asociate cu anestezia pe un singur plămân. Astfel anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă permite schimburi gazoase pulmonare adecvate în situații cu pericol mare de hipoxemie cum ar fi în unele rezecții de trahee sau în rezecțiile endoscopice. Tehnicile anestezice loco-regionale combinate cu anestezia clasică reprezintă un alt capitol de actualitate. Siguranța intaoperatorie a pacientului cu risc ridicat s-a ameliorat net prin aceste procedee combinate [180], astăzi putându-se efectua rezecții
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
sau nu asociate cu anestezia pe un singur plămân. Astfel anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă permite schimburi gazoase pulmonare adecvate în situații cu pericol mare de hipoxemie cum ar fi în unele rezecții de trahee sau în rezecțiile endoscopice. Tehnicile anestezice loco-regionale combinate cu anestezia clasică reprezintă un alt capitol de actualitate. Siguranța intaoperatorie a pacientului cu risc ridicat s-a ameliorat net prin aceste procedee combinate [180], astăzi putându-se efectua rezecții largi parieto-pulmonare sau alte operații
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
rezecții de trahee sau în rezecțiile endoscopice. Tehnicile anestezice loco-regionale combinate cu anestezia clasică reprezintă un alt capitol de actualitate. Siguranța intaoperatorie a pacientului cu risc ridicat s-a ameliorat net prin aceste procedee combinate [180], astăzi putându-se efectua rezecții largi parieto-pulmonare sau alte operații ample și cu durată mare, care în trecut erau grevate de mortalitate extrem de ridicată. INVESTIGAȚIA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ MODERNĂ ÎN APRECIEREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL. STADIUL ACTUAL DE EVALUARE A RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL ÎN CHIRURGIA TORACICĂ Investigația clinică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ MODERNĂ ÎN APRECIEREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL. STADIUL ACTUAL DE EVALUARE A RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL ÎN CHIRURGIA TORACICĂ Investigația clinică și paraclinică modernă în aprecierea riscului anestezico-chirurgical Factorii de risc în operațiile toracice sunt asemănători indiferent de tipul leziunilor, totuși rezecțiile de parenchim pulmonar, care sunt de altfel și cele mai frecvente intervenții chirurgicale, au o serie de particularități în evaluarea preoperatorie cât și în conduita intra- și postoperatorie. Beneficiul operației trebuie să exceadă riscurile potențiale. Identificarea problemelor legate de perioada
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
mai frecvente intervenții chirurgicale, au o serie de particularități în evaluarea preoperatorie cât și în conduita intra- și postoperatorie. Beneficiul operației trebuie să exceadă riscurile potențiale. Identificarea problemelor legate de perioada perianestezică este scopul vizitei, evaluării și pregătirii preanestezice. În rezecțiile pulmonare o parte a suprafeței pulmonare, incluzând alveole și vase, de obicei dispare o dată cu leziunea pentru care s-a intervenit chirurgical (cel mai frecvent tumori). În consecință postoperator apare o restricție a suprafeței pulmonare de schimb gazos. În toate intervențiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
apare o restricție a suprafeței pulmonare de schimb gazos. În toate intervențiile toracice se mai adaugă o limitare restrictivă a funcției respiratorii datorată inciziei prin structurile parietale, dar și datorită durerii. Aceasta diferă în funcție de localizarea și mărimea inciziei, toracotomia, fără rezecție producând o scădere temporară a Capacității Vitale cu 25%. Aceasta revine la normal după 4-6 săptămâni [144]. Sternotomia are un impact mai redus ca și inciziile care cruță musculatura (exemplu, cele axilare). Această diminuare a suprafeței de schimb gazoase, apreciată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
investigație specială dacă intervenția chirurgicală nu este de mare amploare. Acestea devin din ce în ce mai complexe pe măsură ce există modificări ventilatorii importante când sunt interpretate și cazul este reevaluat pentru a fi supus investigației mai laborioase. Probele spirometrice sunt de rutină în cazul rezecțiilor pulmonare [70]. Se apreciază mecanica pulmonară fluxul aerian prin căile respiratorii, volumele pulmonare și schimburile gazoase (fig. 2.2). Multă vreme au fost considerate standardul de aur în aprecierea întinderii rezecabilității pulmonare, mai ales că majoritatea pacienților cu neoplasm pulmonar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
definindu-se mai bine fiziopatologia afecțiunii (tabelul 2.5). Astfel, afecțiunile vasculare pulmonare, cum ar fi trombembolismul sau emfizemul pulmonar, duc la valori scăzute ale raportului DL/VA indicând că scăderea transferului gazos nu este datorată doar reducerii volumului alveolar. Rezecțiile de parenchim pulmonar duc la valori normale sau chiar crescute ale aceluiași raport. Valori scăzute sub 75% ale DLCO sunt considerate anormale, iar cele sub 50% presupun investigații suplimentare. Curbele de Flux-Volum completează investigația funcțională dinamică pulmonară exprimând grafic tipul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
indicate la pacienții cu probe funcționale profund alterate (de obicei sub valori spirometrice de 50% și ale DLCO sub 40%). Valori ale PaO2 sub 60 mmHg și ale PaCO2 peste 45 mmHg sugerează un risc crescut de complicații respiratorii după rezecțiile pulmonare, dar în nici un caz nu se poate decide o excludere de la intervenția chirurgicală fără investigație suplimentară [9, 206]. În plus față de aceste metode standard s-au căutat și altele, mai puțin uzuale și mai dificil de realizat cum ar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
uzuale și mai dificil de realizat cum ar fi consumul de oxigen în timpul exercițiului fizic - VO2 max. Valori sub 15 mL/kg/min ar fi însoțite de risc crescut de complicații respiratorii postoperatorii [128]. Astfel, în cazul pacienților propuși pentru rezecții pulmonare, reducerea semnificativă a probelor funcționale pulmonare însoțită de modificarea gazelor sanguine, în contextul clinic caracteristic unei afecțiuni cronice sau, mai rar acute, respiratorii (fig. 2.1) impun investigațiile din treapta a II-a. Treapta a doua. Testele funcționale pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pneumonectomie [54]. În urma acestui tip de analiză s-a stabilit o limită minimă consensuală a valorii FEV1 postoperatorii prezise care este de 0,6-0,8L, sau 30% din FEV1 preoperator, limită peste care există un risc acceptabil de complicații după rezecțiile pulmonare [128]. Testele radioizotopice permit, de asemenea, identificarea acelor pacienți care, în cursul anesteziei pe un singur plămân, au un risc sporit de hipoxemie, în special cei care au o perfuzie bună în plămânul neventilat [99, 160]. Un alt test
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
fig. 2.1). O altă modalitate de testare separată a funcției regionale pulmonare este cea prin ocluzia unilaterală a arterei pulmonare sau a unei artere lobare. Aceste teste, uneori combinate cu probe de efort ar aprecia toleranța sistemului cardio-respirator la rezecția propusă. Sunt efectuate extrem de rar, sunt invazive și au indicație doar la pacienții care nu întrunesc criteriile de rezecabilitate ale treptei a doua, dar la care se insistă asupra beneficiului potențial postoperator. Dacă presiunea arterială medie depășește 40 mmHg, Pa
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
criteriile de rezecabilitate ale treptei a doua, dar la care se insistă asupra beneficiului potențial postoperator. Dacă presiunea arterială medie depășește 40 mmHg, Pa CO2 crește peste 60 mmHg sau PaO2 scade sub 45 mmHg este foarte probabilă apariția, după rezecție, a insuficienței respiratorii și cardiace drepte. Ideal, dar încă aplicată doar experimental, datorită procedurii invazive și costisitoare, ar fi ocluzia simultană, bronșică și arterială a teritoriului care va fi rezecat. Valoarea predictivă a acestor teste, efectuate rar, este limitată și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pe locul doi, după cele respiratorii, dar, cu o frecvență de 10-15%, au o contribuție importantă la mortalitatea postoperatorie [106]. Orice intervenție chirurgicală majoră este un trigger pentru complicații cardio-vasculare. Chirurgia toracică prezintă riscuri suplimentare atât datorate impactului propriu-zis al rezecțiilor pulmonare asupra cordului drept cât și datorită altor interconexiuni mediastino-pulmonare în perioada perioperatorie. Pe de altă parte pacienții cu neoplasm pulmonar sunt deseori vârstnici și cu afecțiuni cardiace preexistente. Unii factorii de risc ai acestui tip de complicații sunt majori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
aspectul comportamentului biologic al afecțiunii pulmonare pentru care pacientul va fi operat, factorul timp și aprecierea beneficiului versus risc. Optimizarea tratamentului medical, angioplastia coronariană sau by-pass-ul coronarian sunt opțiuni indicate în funcție de particularitățile pacienților. Aritmiile, mai ales fibrilația atrială complică frecvent rezecțiile pulmonare și, din fericire au caracter benign și trecător. S-a renunțat la administrarea profilactică de digoxin, diltiazemul fiind uneori recomandat [7]. După investigarea celor două funcții vitale, cele mai afectate perioperator în chirurgia toraco-pulmonară, probabil că cel mai importantă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Efectuând aceeași ecuație de anticipare a suprafeței pulmonare postrezecție ca și la testele funcționale pulmonare radiospirometrice colaborate cu VO2max preoperator, se poate presupune că o valoare echivalentă cu un ppoVO 2< 10 ml/kg/min reprezintă o contraindicație absolută la rezecția pulmonară. O altă interrelație cardio-pulmonară este cea dintre suprafața pulmonară care se rezecă și gradul de solicitare postoperatorie a inimii drepte. Cei cu hipertensiune mai mare în artera pulmonară dezvoltă fenomene de insuficiență cardiacă dreapta, de obicei la efort. Totuși
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
provocând complicații cardiace. Administrarea de oxigen dar și pattern-ul respirator trebuie atent supravegheate postoperator, mai ales în cursul nopții când apare suprapunerea cu efectul depresor respirator de tip farmacologic al medicației analgetice. Insuficiența renală acută crește mortalitatea pacienților cu rezecții pulmonare [90]. Descoperirea unei disfuncții renale în urma anamnezei și a examenelor clinice și paraclinice impune nu numai tratament adecvat, dar și un mod de abordare specific al administrării de lichide în perioperator. Un exemplu elocvent este pneumonectomia la un pacient
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
unde sunt chirurgici toracici cu experiență morbiditatea este mai mică [168], dar și de pragul de excludere de la intervenția chirurgicală majoră; de exemplu în Japonia mortalitatea după pneumonectomii este de 3,2%, dar acestea reprezintă doar 8,3% din totalul rezecțiilor pulmonare [196]. Scala de risc general a Societății Americane de Anestezie (tabelul 2.8), utilizată în toate tipurile de chirurgie, este unanim recunoscută ca fiind cel mai bine corelată riscului anestezic în chirurgia toracică. Intervenția chirurgicală nu face parte din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și complicații respiratorii în 23% din cazuri [118]. Și, pentru a mai sublinia o dată dificultățile pe care le întâlnim atunci când dorim să apreciem prognosticul complicațiilor respiratorii și lipsa de consens care persistă, intr-un studiu american [74] pe 400 de rezecții pulmonare majore, autorii compară un sistem simplu, EVAD, care cuprinde trei covariabile predictive (vârsta, spirometria și capacitatea de difuziune) față de valoarea predictivă a altor sisteme mult mai complexe (exemplu, Cardiopulmonary Risk Index - CPRI). Autorii concluzionează că, în sistemul simplu, care
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
A. P. Perruchoud îmbină investigația clinică și paraclinică respiratorie și cardio-vasculară la pacienții cu risc de complicații în chirurgia toraco-pulmonară [25]. Riscul altor complicații Complicațiile renale, atunci, când intervin, agravează prognosticul. Disfuncția renală, ca factor de risc independent, care apare după rezecțiile pulmonare crește mortalitatea perioperatorie de la 0 la aproape de 20% [90]. Alte elemente puternic asociate cu riscul de disfuncție renală sunt antecedentele de suferință funcțională renală, terapia diuretică, pneumonectomia, infecția postoperatorie și transfuziile perioperatorii. Factori cu un impact mai redus sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
respiratorie. Educarea pacienților cu acest tip de exerciții se face foarte greu în postoperator, când aceștia sunt supuși sedării, suferă de durere și discomfort. De aceea în preoperator asistentul kinetoterapeut îi învață practic pe toți pacienții care vor fi supuși rezecțiilor pulmonare sau parietale toracice manevre de tipul celor spirometrice, CPAP (dispozitive sau simplul suflat în mănușă de cauciuc), alte tipuri de ventilație non-invavă, respirații ample, drenaj postural etc. Tapotajul toracic manual sau electric este recomandat 15-20 de minute de câteva
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
fiind cauzele principale ale limitelor metodelor analgetice pe care le avem la îndemână. Eferentele nociceptorii. A. Durerea parietală somatică este datorată toracotomiei care interesează tegumentele și mușchii intercostali și tuburilor de dren intercostale, la care se adaugă posibilele fracturi și rezecții; este o durere tributară eferențelor nervilor intercostali. B. Secționarea prin incizie sau întinderea, dezinserțiile și micile rupturi musculare, unele datorate depărtătoarelor, ale mușchilor umărului, ale trapezului, marelui dințat, a marelui dorsal sau a mușchilor paravertebrali, ca și luxația articulațiilor costo-transverse
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și, nu în ultimul rând, de opțiunile anestezistului. Tehnicile analgetice principale sunt cele farmacologice prin administrarea medicației pe cale generală, îndeosebi intravenoasă, și blocajele nervoase neuraxiale, anestezia peridurală toracică fiind cea mai importantă (tabelul 2.16). Alte metode cum ar fi rezecțiile de nervi intercostali, crioanalgezia, stimularea electrică transcutană ș.a. sunt utilizate mai rar, individualizat, fie, în scop paleativ, fie atunci când tehnicile clasice nu au dat rezultate. Analgezia pe cale generală. Este forma cea mai practicată, constând din administrarea de analgetice sistemice pe cale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
tabelele 2.18 și 2.19), există situații speciale care impun nivele mai complexe de urmărire perioperatorie, respiratorie și cardio-vasculară. La acestea se apelează în cazul urgențelor chirurgicale toraco-pulmonare, cu leziuni amenințătoare de viață, a altor operații cu risc major (rezecții ample parieto-pulmonare), la pacienții cu afecțiuni grave preexistente respiratorii și cardio-vasculare, la cei cu risc ASA IV-V sau la cei cu stare septică gravă. Astfel, fiecărui pacient, în funcție de complexitatea elementelor patologice și de calitatea managementului spitalului, i se administrează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]