4,759 matches
-
se întâlnesc frecvent tumori de mari dimensiuni ce prezintă invazie vasculară. Unele studii au demonstrat ameliorarea evoluției postoperatorii a pacienților cu infecție VHB prin terapie antivirală, dar datele sunt încă puține[6]. Severitatea insuficienței hepatice asociate este un factor de prognostic important, indiferent de stadiul tumorii. Este cunoscut faptul că pacienții cu CHC asociază ciroza hepatică în 80% din cazuri, condiție ce favorizează dezvoltarea CHC multicentric [7]. La bolnavii propuși pentru rezecții hepatice majoritatea deceselor postoperatorii sunt datorate insuficienței hepatice. MARKERI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
ciroza hepatică în 80% din cazuri, condiție ce favorizează dezvoltarea CHC multicentric [7]. La bolnavii propuși pentru rezecții hepatice majoritatea deceselor postoperatorii sunt datorate insuficienței hepatice. MARKERI SEROLOGICI, GENETICI ȘI DATE ALE EXPLORĂRILOR IMAGISTICE PREOPERATORII Markeri serologici utili pentru evaluarea prognosticului înaintea inițierii tratamentului sunt nivelul α-fetoproteinei sanguine (AFP), al VEGF (vascular endothelial growth factor) și al Ang2 (Angiopoietina-2). Valoarea AFP la prezentare se corelează cu dimensiunile și cu extensia tumorii și poate prezice răspunsul la terapiile nonchirurgicale, dar și o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
prezentare se corelează cu dimensiunile și cu extensia tumorii și poate prezice răspunsul la terapiile nonchirurgicale, dar și o evoluție nefavorabilă a pacienților aflați pe lista de transplant hepatic [8]. Niveluri ale AFP de peste 200-400 ng/ml sunt asociate cu prognostic rezervat [9,10]. O valoare de peste 1000 ng/ml se corelează de obicei cu prezența de tumori slab diferențiate cu dimensiuni de peste 5 cm. Pacienții cu AFP de peste 10.000 ng/ml la momentul diagnosticului au o supraviețuire mai mică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
precoce pot prezice riscul dezvoltării tumorilor satelite, element ce influențează major supraviețuirea [12]. Pe măsura progresiei neoplaziei, analiza moleculară a tumorii primare dobândește un rol din ce în ce mai important în evaluarea riscului [13]. Câteva anomalii genetice au fost mai bine corelate cu prognosticul. Astfel supraexpresia genei FOXM1 (Forkhead box M1) se asociază cu o evoluție nefavorabilă în timp ce expresia genei AKR1B10 ( aldo-keto reductază) este întâlnită în cazul tumorilor mai puțin agresive [14,15]. La pacienții cu hepatopatie VHB concomitentă prezența CD 24 se asociază
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
agresive [17]. Markeri tisulari propuși dar care necesită confirmare prin studii suplimentare sunt EpCAM, subclasele de proliferare G3, miR-26a, SP1 și PPARs (peroxisome proliferator-activated receptor). Între evaluările imagistice preoperatorii, tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET) este utilă în stabilirea prognosticului. Pot fi utilizați ca radionuclizi fluorodeoxiglucoza (FDG) sau 11C-acetatul. Astfel pacienții cu tumori avansate (în afara criteriilor Milano) dar care nu captează FDG ar avea un prognostic mai bun după transplant hepatic decât cei la care radionuclidul este captat [19]. Aviditatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
evaluările imagistice preoperatorii, tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET) este utilă în stabilirea prognosticului. Pot fi utilizați ca radionuclizi fluorodeoxiglucoza (FDG) sau 11C-acetatul. Astfel pacienții cu tumori avansate (în afara criteriilor Milano) dar care nu captează FDG ar avea un prognostic mai bun după transplant hepatic decât cei la care radionuclidul este captat [19]. Aviditatea tumorii pentru FDG poate de asemenea obiectiva eficiența unor tratamente cum sunt TACE (transarterial chemoembolisation), administrarea de Sorafenib sau radioterapia externă [19-21]. CARACTERISTICILE ȘI AGRESIVITATEA BIOLOGICĂ
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
transarterial chemoembolisation), administrarea de Sorafenib sau radioterapia externă [19-21]. CARACTERISTICILE ȘI AGRESIVITATEA BIOLOGICĂ TUMORALĂ Caracteristici tumorale ce influențează evoluția acestor bolnavi sunt reprezentate de dimensiunile tumorii, gradul de diferențiere histologică și prezența invaziei vasculare. Dimensiunea tumorală este un factor de prognostic important. Boala diseminată este mai frecventă în cazul tumorilor de peste 5 cm mai ales dacă asociază invazie venoasă [22]. Ratele de supraviețuire la 5 ani după rezecție sunt de 66% în cazul CHC ≤ 2 cm, de 52% la dimensiuni de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
tumorii. Invazia microscopică vasculară este prezentă la tumorile de 2 cm diametru în 20% din cazuri, la cele de 2-5 cm în 30-60% și la 60-90% din nodulii cu dimensiuni de peste 5 cm [24]. Factori de risc asociați cu un prognostic infaust sunt prezența invaziei la mai mult de 1 cm de marginile CHC sau de interesarea vaselor musculare. Ratele de supraviețuire variază de la o medie de 87 de luni după rezecția unei tumori unice fără invazie vasculară, la 38-71 luni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
margini negative ale piesei de rezecție de peste 1 cm. Acești pacienți au rate de supraviețuire la 5 ani de până la 78% [26]. Histologia tumorală are valoare predictivă întrucât tumorile bine diferențiate, încapsulate, cele cu celule clare sau fibrolamelare au un prognostic mai bun [27]. SCORURI PROGNOSTICE Au fost realizate multiple stadializări cu valoare prognostică ale CHC. Cele mai utilizate sunt sistemele TNM, Okuda, Barcelona și CLIP. Nu există un consens în privința scorului care poate prezice cel mai bine supraviețuirea acestor bolnavi
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
prognostică ale CHC. Cele mai utilizate sunt sistemele TNM, Okuda, Barcelona și CLIP. Nu există un consens în privința scorului care poate prezice cel mai bine supraviețuirea acestor bolnavi. Scorul BCLC este singurul care ia în considerare toți parametrii ce influențează prognosticul și poate ghida opțiunile terapeutice. Bolnavii cu insuficiență hepatică, CHC avansat și tratament non-chirurgical sunt mai bine caracterizați cu ajutorul scorurilor Okuda, BCLC sau CLIP. Sistemul AJCC-TNM (American Joint Committee on Cancer Tumor Node Metastasis) ia în considerare între altele numărul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
și al bilirubinemiei [1]. Își găsește cea mai mare utilitate la bolnavii cu boală avansată. La pacienții netratați aflați în stadiile Okuda I, II sau III supraviețuirea medie a fost de 8,3 respectiv 2 și 0,7 luni. Scorul prognostic CLIP (Cancer of the Liver Italian Program score) evaluează caracteristici tumorale (morfologie, nivelul alfa-fetoproteinei, prezența invaziei vasculare) și scorul Child-Pugh. Scorul este util în special la pacienți aflați în stadii avansate supuși tratamentelor non-chirurgicale de tipul embolizării transarteriale [2,30
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
B) - asociat cu o supraviețuire medie în absența tratamentului de 16 luni și la 2 ani de 49%. Tratamentul prin chemoembolizare prelungește supraviețuirea în aceste cazuri la 19-20 luni. Prezența ascitei, care contraindică chemoembolizarea este cel mai important factor de prognostic infaust în acest stadiu. Alți factori prognostici independenți la acești bolnavi sunt legați de prezența simptomelor (status de performanță 1 sau 2) sau a invaziei vasculare sau extrahepatice. În acest stadiu evoluția pacienților este influențată major de caracteristicile tumorale și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
acești pacienți;stadiul terminal (D) - asociat cu o supraviețuire de 3-4 luni și de 11% la 1 an. Clasificarea GETCH a fost stabilită de Grupul francez de studiu și tratament al carcinomului hepatocelular. Aceasta se bazează pe 5 factori de prognostic: indexul de performanță Karnofsky, bilirubinemia de peste 2,9 mg%, valoarea fosfatazei alcaline serice cel puțin două ori limita superioară a normalului, valoarea α-fetoproteinei > 35 ng/ml și prezența semnelor ecografice de tromboză de portă. Pacienții sunt stratificați în 3 grupe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
la examenul anatomopatologic a invaziei vasculare microscopice și a prezenței nodulilor sateliți [36]. Localizarea recurențelor tumorale postoperatorii are valoare prognostică, cele extrahepatice asociindu-se cu o evoluție nefavorabilă [37]. La pacienții cu rezecții curative, stadializarea TNM evaluează cel mai bine prognosticul. După rezecții curative supraviețuirea la 5 ani depinde de prezența și gradul invaziei vasculare, de numărul și dimensiunea tumorilor, de tipul rezecției și de marginile de rezecție negative. Acești factori nu par să influențeze supraviețuirea dincolo de primii 5 ani postoperator
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
rezecții curative supraviețuirea la 5 ani depinde de prezența și gradul invaziei vasculare, de numărul și dimensiunea tumorilor, de tipul rezecției și de marginile de rezecție negative. Acești factori nu par să influențeze supraviețuirea dincolo de primii 5 ani postoperator, când prognosticul bolnavilor este influențat major de prezența și severitatea fibrozei hepatice coexistente [38]. Alte caracteristici tumorale nefavorabile înaintea chirurgiei curative sunt absența capsulei tumorale, valorile preoperatorii ridicate ale α-fetoproteinei serice și diferențierea tumorală slabă [39-41]. După tratamentul prin ablație percutană prezența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
prezența și severitatea fibrozei hepatice coexistente [38]. Alte caracteristici tumorale nefavorabile înaintea chirurgiei curative sunt absența capsulei tumorale, valorile preoperatorii ridicate ale α-fetoproteinei serice și diferențierea tumorală slabă [39-41]. După tratamentul prin ablație percutană prezența hipertensiunii portale nu influențează major prognosticul. La acești pacienți cei mai importanți factori de prognostic sunt clasa ChildPugh, dimensiunea tumorii și răspunsul la tratament [42]. Pacienții cu eșec terapeutic au rate mai mici de supraviețuire, independent de dimensiunile tumorii. După chemoembolizare răspunsul terapeutic tradus prin reducerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
tumorale nefavorabile înaintea chirurgiei curative sunt absența capsulei tumorale, valorile preoperatorii ridicate ale α-fetoproteinei serice și diferențierea tumorală slabă [39-41]. După tratamentul prin ablație percutană prezența hipertensiunii portale nu influențează major prognosticul. La acești pacienți cei mai importanți factori de prognostic sunt clasa ChildPugh, dimensiunea tumorii și răspunsul la tratament [42]. Pacienții cu eșec terapeutic au rate mai mici de supraviețuire, independent de dimensiunile tumorii. După chemoembolizare răspunsul terapeutic tradus prin reducerea cu peste 50% a dimensiunilor tumorii reprezintă factorul de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
sunt clasa ChildPugh, dimensiunea tumorii și răspunsul la tratament [42]. Pacienții cu eșec terapeutic au rate mai mici de supraviețuire, independent de dimensiunile tumorii. După chemoembolizare răspunsul terapeutic tradus prin reducerea cu peste 50% a dimensiunilor tumorii reprezintă factorul de prognostic major [43]. În cazul transplantului hepatic durata de timp pe lista de așteptare influențează major prognosticul, deoarece în această perioadă se poate petrece progresia tumorală cu pierderea indicației operatorii. Existența hipertensiunii portale nu influențează major prognosticul în aceste cazuri. Dimensiunea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
mai mici de supraviețuire, independent de dimensiunile tumorii. După chemoembolizare răspunsul terapeutic tradus prin reducerea cu peste 50% a dimensiunilor tumorii reprezintă factorul de prognostic major [43]. În cazul transplantului hepatic durata de timp pe lista de așteptare influențează major prognosticul, deoarece în această perioadă se poate petrece progresia tumorală cu pierderea indicației operatorii. Existența hipertensiunii portale nu influențează major prognosticul în aceste cazuri. Dimensiunea tumorii, nivelul AFP și evidențierea creșterii tumorale sunt parametri ce pot prezice progresia bolii la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
tumorii reprezintă factorul de prognostic major [43]. În cazul transplantului hepatic durata de timp pe lista de așteptare influențează major prognosticul, deoarece în această perioadă se poate petrece progresia tumorală cu pierderea indicației operatorii. Existența hipertensiunii portale nu influențează major prognosticul în aceste cazuri. Dimensiunea tumorii, nivelul AFP și evidențierea creșterii tumorale sunt parametri ce pot prezice progresia bolii la pacienții aflați pe lista de așteptare pentru transplant. Examenul anatomopatologic al piesei poate estima suplimentar riscul de recurență. Stratificarea pacienților înaintea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
tumorale și a rezervei funcționale hepatice. Markerii biologici asociați cu proliferarea și diseminarea tumorală nu sunt incluși în scorurile recomandate uzual. Transpunerea în practica clinică a studiilor moleculare este de așteptat să schimbe în viitor metodologia curentă de stabilire a prognosticului și tratamentului acestor pacienți .
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
În nodulii între 1-2 cm se poate aprecia gradul de diferențiere tumorală cu o acuratețe de 60%, sensibilitatea examenului tisular (mai ales a PAF) în aprecierea microinvaziei vasculare fiind însă redusă [32]. Având în vedere că prezența microinvaziei vasculare dictează prognosticul pacienților alocați diverselor terapii, estimarea acesteia (pe baza dimensiunilor nodulilor și a gradului de diferențiere) este foarte importantă [32]. PBH în contextul transplantului hepatic Se conturează mai multe scenarii în care PBH poate juca un rol central. Astfel prezența unui
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
CHC slab sau moderat diferențiat față de cei cu tumori bine diferențiate [14,41]. Acest fapt este valabil și pentru pacienții cu tumori în afara criteriilor Milano, dar respectând regula up-to-seven, cei cu CHC bine diferențiat și fără invazie vasculară având un prognostic foarte bun (supraviețuire la 1 și 3 ani de 84,2 respectiv 67,4%)[42]. Prezența microinvaziei vasculare este dificil de stabilit printr-o biopsie hepatică, riscul prezenței acesteia putând fi doar estimat. Astfel, în prezența unei tumori mai mari
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
putând fi doar estimat. Astfel, în prezența unei tumori mai mari de 4 cm , slab diferențiată, riscul de microinvazie vasculară este de 61% [41]. În grupul pacienților cu tumori bine diferențiate, dimensiunea tumorii și invazia vasculară nu par să afecteze prognosticul [41]. Cunoașterea exactă a tipului tumoral pare să fie, în consecință, foarte importantă în selectarea mai bună a pacienților pentru transplant [41-42]. În concluzie, efectuarea biopsiei pretransplant la pacienții cu ciroză hepatică și CHC depinde de stadiul tumoral și de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
multor mijloace de tratament. Este cazul stadiului intermediar, stadiu în care pacienții pot beneficia de chemoembolizare dar și de opțiuni curative ca și rezecția, ablația percutană sau transplantul hepatic. Indicația unui tratament curativ se face dacă sunt prezenți factori de prognostic favorabili, ca tipul bine diferențiat de CHC sau absența microinvaziei vasculare [48];diagnosticul benignității unui tromb portal prin intermediul puncției poate trimite un pacient din stadiul avansat spre transplant hepatic sau rezecție;având în vedere eficiența modestă a terapiilor antiangiogenetice actuale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]