41,505 matches
-
mai corect, „secundar insulinotratați”), fig. 1. După cum am mai menționat, în această ultimă categorie majoritatea pacienților sunt forme de T2DM care, după un număr de ani mai mare sau mai mic în care au fost supuși tratamentului oral, vor necesita insulină. Problema majoră a acestor pacienți este reprezentată de câștigul ponderal. Când acest câștig este de 2-3 kg, el poate fi compensat de beneficiul rezultat din controlul metabolic mai bun. Când însă câștigul ponderal este mare (10, 20 sau 30 kg
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
T2DM care prezintă o complicație cronică, o boală asociată sau o decompensare metabolică majoră. În aceste cazuri, conduita este cea indicată pentru pacienții cu T1DM. De altfel, o parte dintre pacienții cu T2DM vor necesita tranzitoriu sau permanent tratament cu insulină, fiind necesară și educația specifică pentru această situație. 6. Urmărirea de lungă durată Când un pacient diabetic este luat în observație, trebuie avut în vedere că aceasta va fi de lungă durată: 50 de ani sau mai mult în unele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
de 60 ani). Obiectivele tratamentului sunt redate în capitolul ..... „Obiectivele tratamentului”. Controlul metabolic (glicemic) trebuie apreciat pe baza glicemiilor à jeun sau postprandiale, sau a HbA1c. În T1DM, glicemiile trebuie repetate de câteva ori pe zi (înaintea fiecărei doze de insulină), iar HbA1c la câteva luni. La mulți pacienți cu T2DM, obținerea unui control metabolic foarte bun (HbA1c < 7%) este dificilă (38, 47). Determinarea glicemiei la domiciliu este utilă, dar pentru majoritatea pacienților prea costisitoare. În aceste condiții, controlul glicemic se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
a fi precizată pe baza experienței viitoare (51). Fumatul trebuie interzis cu desăvârșire, în special în diabetul gestațional (59). Cafeaua și ceaiul pot fi consumate cu moderație (27). Alcoolul poate fi folosit cu moderație (55). La pacienții cu rezistență la insulină, aceasta diminuează, posibil datorită stimulării producției de adiponectină (55). Aspirina, 350 mg/zi, trebuie să fie recomandată de rutină pacienților diabetici, pentru efectele sale vasculo-protectoare (11). Obiectivele tratamentului diabetului zaharat s-au modificat în timp (vezi capitolul .... „Obiectivele tratamentului”). De
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
hiperglicemice și cetozice. În fine, absența unei insulinizări hepatice corespunzătoare conduce la permanentizarea dezechilibrului metabolic prin debitul inadecvat crescut de glucoză, chiar și în prezența hiperglicemiei. Intervine aici un cerc vicios extrem de nociv. Acest cerc vicios este întreținut de incapacitatea insulinei circulante subnormale de a contrabalansa efectele hormonilor hiperglicemianți (glucagon, catecolamine și cortizon, în special). Hiperinsulinizarea se poate datora administrării unei doze de insulină peste nevoile obișnuite ale organismului. Pacientul va prezenta repetate hipoglicemii de severitate variabilă, asociate uneori cu modificări
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
în prezența hiperglicemiei. Intervine aici un cerc vicios extrem de nociv. Acest cerc vicios este întreținut de incapacitatea insulinei circulante subnormale de a contrabalansa efectele hormonilor hiperglicemianți (glucagon, catecolamine și cortizon, în special). Hiperinsulinizarea se poate datora administrării unei doze de insulină peste nevoile obișnuite ale organismului. Pacientul va prezenta repetate hipoglicemii de severitate variabilă, asociate uneori cu modificări comportamentale și scăderea performanțelor intelectuale. O formă particulară de hiperinsulinizare este cea realizată în cursul efortului fizic. În mod obișnuit, la persoanele nediabetice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
severitate variabilă, asociate uneori cu modificări comportamentale și scăderea performanțelor intelectuale. O formă particulară de hiperinsulinizare este cea realizată în cursul efortului fizic. În mod obișnuit, la persoanele nediabetice, efortul fizic este însoțit de o scădere a producției endogene de insulină, întrucât eficiența transportului i.c. de glucoză este crescută de efort independent de acțiunea insulinei. La pacientul diabetic insulinotratat, în cursul efortului fizic se realizează în mod predictibil o hiperinsulinizare, datorită absorbției crescute a insulinei din țesutul s.c. (datorită
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
hiperinsulinizare este cea realizată în cursul efortului fizic. În mod obișnuit, la persoanele nediabetice, efortul fizic este însoțit de o scădere a producției endogene de insulină, întrucât eficiența transportului i.c. de glucoză este crescută de efort independent de acțiunea insulinei. La pacientul diabetic insulinotratat, în cursul efortului fizic se realizează în mod predictibil o hiperinsulinizare, datorită absorbției crescute a insulinei din țesutul s.c. (datorită creșterii fluxului sanguin), situație opusă comportamentului insulinei la persoane normale, menționat mai înainte. Aceste este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
scădere a producției endogene de insulină, întrucât eficiența transportului i.c. de glucoză este crescută de efort independent de acțiunea insulinei. La pacientul diabetic insulinotratat, în cursul efortului fizic se realizează în mod predictibil o hiperinsulinizare, datorită absorbției crescute a insulinei din țesutul s.c. (datorită creșterii fluxului sanguin), situație opusă comportamentului insulinei la persoane normale, menționat mai înainte. Aceste este motivul pentru care peste jumătate din hipoglicemiile severe care survin în T1DM se datorează unei activități fizice crescute față de care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
glucoză este crescută de efort independent de acțiunea insulinei. La pacientul diabetic insulinotratat, în cursul efortului fizic se realizează în mod predictibil o hiperinsulinizare, datorită absorbției crescute a insulinei din țesutul s.c. (datorită creșterii fluxului sanguin), situație opusă comportamentului insulinei la persoane normale, menționat mai înainte. Aceste este motivul pentru care peste jumătate din hipoglicemiile severe care survin în T1DM se datorează unei activități fizice crescute față de care nu s-au luat măsurile de prevenire: scăderea dozei precedente de insulină
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
insulinei la persoane normale, menționat mai înainte. Aceste este motivul pentru care peste jumătate din hipoglicemiile severe care survin în T1DM se datorează unei activități fizice crescute față de care nu s-au luat măsurile de prevenire: scăderea dozei precedente de insulină și/sau creșterea aportului de glucide înaintea efortului, chiar atunci când testarea glicemiei indică o valoare de 130-150 mg/dl. Apariția hipoglicemiei este iminentă la diabeticii la care sistemul hormonilor de contrareglare este sever afectat. 8. Adaptarea educației la diferite niveluri
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
trei surse: glucoza extracelulară, depozitele de glicogen musculare și lactatul extracelular (în cazul mușchiului cardiac). Preluarea glucozei extracelulare este reglată de gradientul transmembranar și de concentrația transportorilor de glucoză (GLUT1 și mai ales GLUT4) la nivelul sarcolemei și microzomilor intracelulari. Insulina, ischemia și creșterea travaliului muscular determină mobilizarea acestor transportori de la nivel intracelular la nivel membranar, cu creșterea capacității de transport transmembranar al glucozei. După intrarea în celulă, glucoza liberă este fosforilată de către hexokinază, o enzimă cu afinitate mare pentru glucoză
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
acizilor grași liberi la nivel muscular este dependentă în primul rând de concentrația plasmatică a acestora condiționată în special de intensitatea lipolizei adipocitare. În anumite condiții patologice, cum sunt diabetul sau inaniția, crește utilizarea musculară a acizilor grași datorită scăderii insulinei, creșterii catecolaminelor serice și intensificării lipolizei adipocitare. 5. Metabolismul muscular în timpul efortului și după efort fizic În cursul exercițiului fizic intens necesarul energetic muscular poate crește de peste 10 ori. Această nevoie energetică suplimentară este satisfăcută în două moduri: pe de
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
hepatică devine procesul dominant pentru asigurarea și menținerea unei rate crescute de producție hepatică de glucoză (1, 9, 17). Stimulul esențial care asigură o producție hepatică crescută de glucoză în condiții de efort fizic este reprezentat de un raport glucagon:insulină supraunitar în vena portă (9, 35). Activarea sistemului vegetativ simpatic nu are nici un rol în acest sens (9, 36). Alanina și lactatul provenite din ciclul glucoză-alanină și respectiv glucoză-lactat servesc și ele ca substrate pentru gluconeogeneza hepatică (1, 9). În
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
de glucoză S-a constatat o creștere atât a numărului cât și a activității intrinseci a transportorului de glucoză GLUT 4 în cursul efortului fizic (10, 26). GLUT 1 nu este influențat. Mecanismul acestei stimulări (16, 26) este independent de insulină și implică activarea AMPkinazei în primul rând de către AMP și probabil și de către alți factori (ionii de calciu, monoxidul de azot). 3. Factori umorali, mai importanți fiind insulina, catecolaminele și acizii grași liberi. În condiții de efort (mai ales în
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
1 nu este influențat. Mecanismul acestei stimulări (16, 26) este independent de insulină și implică activarea AMPkinazei în primul rând de către AMP și probabil și de către alți factori (ionii de calciu, monoxidul de azot). 3. Factori umorali, mai importanți fiind insulina, catecolaminele și acizii grași liberi. În condiții de efort (mai ales în condiții de aerobioză) se constată o creștere a sensibilității musculare la insulină și a căilor de metabolizare a glucozei mediate de insulină (26, 31). Mecanismele implicate sunt discutabile
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
și de către alți factori (ionii de calciu, monoxidul de azot). 3. Factori umorali, mai importanți fiind insulina, catecolaminele și acizii grași liberi. În condiții de efort (mai ales în condiții de aerobioză) se constată o creștere a sensibilității musculare la insulină și a căilor de metabolizare a glucozei mediate de insulină (26, 31). Mecanismele implicate sunt discutabile: vasodilatația și creșterea fluxului sanguin (care ar crește expunerea mușchiului la acțiunea insulinei), amplificarea în condiții de efort a efectului insulinic supresor asupra acizilor
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
3. Factori umorali, mai importanți fiind insulina, catecolaminele și acizii grași liberi. În condiții de efort (mai ales în condiții de aerobioză) se constată o creștere a sensibilității musculare la insulină și a căilor de metabolizare a glucozei mediate de insulină (26, 31). Mecanismele implicate sunt discutabile: vasodilatația și creșterea fluxului sanguin (care ar crește expunerea mușchiului la acțiunea insulinei), amplificarea în condiții de efort a efectului insulinic supresor asupra acizilor grași liberi și lipolizei, anumite modificări postreceptoriale. Concentrațiile crescute ale
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
condiții de aerobioză) se constată o creștere a sensibilității musculare la insulină și a căilor de metabolizare a glucozei mediate de insulină (26, 31). Mecanismele implicate sunt discutabile: vasodilatația și creșterea fluxului sanguin (care ar crește expunerea mușchiului la acțiunea insulinei), amplificarea în condiții de efort a efectului insulinic supresor asupra acizilor grași liberi și lipolizei, anumite modificări postreceptoriale. Concentrațiile crescute ale acizilor grași liberi scad preluarea de glucoză mediată de insulină la nivel muscular (26, 30). Mecanismele nu sunt bine
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
fluxului sanguin (care ar crește expunerea mușchiului la acțiunea insulinei), amplificarea în condiții de efort a efectului insulinic supresor asupra acizilor grași liberi și lipolizei, anumite modificări postreceptoriale. Concentrațiile crescute ale acizilor grași liberi scad preluarea de glucoză mediată de insulină la nivel muscular (26, 30). Mecanismele nu sunt bine cunoscute (inhibarea transportului glucozei sau a fosforilării acesteia?). Excesul de catecolamine circulante scade de asemenea preluarea glucozei de către mușchiul în activitate în principal prin două mecanisme: inhibarea activității hexokinazei prin creșterea
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
de G-6-P intramuscular secundară activării glicogenolizei și stimularea lipolizei (23, 26). După încetarea efortului toată glucoza preluată de mușchi este direcționată spre refacerea depozitelor musculare de glicogen (9, 25). Acest deziderat se realizează secvențial. Într-o primă fază, independent de insulină, glicogenul se reface rapid din glucoza provenită din ficat deoarece pe de o parte, glicogenoliza și producția de lactat continuă în mușchii aflați anterior în repaus iar pe de alta, activitatea glicogensintetazei și permeabilitatea sarcolemei pentru glucoză sunt crescute. Ulterior
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
pe de o parte, glicogenoliza și producția de lactat continuă în mușchii aflați anterior în repaus iar pe de alta, activitatea glicogensintetazei și permeabilitatea sarcolemei pentru glucoză sunt crescute. Ulterior, glicogenosinteza este stimulată de creșterea marcată și persistentă a acțiunii insulinei, prin mecanisme probabil postreceptoriale. Durata acestei faze este variabilă (între 1 zi și 10 zile, cu atât mai scurtă cu cât cantitatea de glucide din dietă este mai mare). Ea crește dacă dieta conține multe lipide (7, 26). Pătrunderea glucozei
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
crescute independent de prezența obezității. Furouhi și colaboratorii (11) găsește la europeni (dar și la asiatici) o corelație negativă între cantitatea de lipide intramiocitare (cu valori între 2,5 și 5 mmol/Kg greutate uscată) și indexul de sensibilitate la insulină. Virkamaki și colaboratorii (33) constată că acumularea de lipide intramiocitare se asociază cu insulinorezistența și cu un defect de semnalizare insulinică în celula musculară, independent de greutatea corporală (masa adipoasă totală) sau de gradul de antrenament fizic. În final, într-
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
glicemice de mare amplitudine, frecvența și durata spitalizărilor. 2. Cauzele diabetului instabil Pentru a investiga un pacient care are în mod inexplicabil un control metabolic precar, trebuie să ținem seama de factorii care ar putea interfera cu acțiunea terapeutică a insulinei (tabelul 1). 2.1. Rezistența insulinică În clinică termenul de insulinorezistență este folosit atunci când doza totală zilnică de insulină depășește 200 U.I./zi sau 2 U.I./kgcorp/zi. Rezistența crescută la insulină este frecventă la pacienții cu T2DM
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
în mod inexplicabil un control metabolic precar, trebuie să ținem seama de factorii care ar putea interfera cu acțiunea terapeutică a insulinei (tabelul 1). 2.1. Rezistența insulinică În clinică termenul de insulinorezistență este folosit atunci când doza totală zilnică de insulină depășește 200 U.I./zi sau 2 U.I./kgcorp/zi. Rezistența crescută la insulină este frecventă la pacienții cu T2DM și obezitate sau la pacienții cu T1DM cu hipersecreție de hormoni hiperglicemianți care induc insulinorezistența. Infecțiile acute/cronice pot
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]