5,864 matches
-
inducției se administrează cardioplegie îmbogățită cu diverse substraturi energetice necesare pentru resuscitarea miocardică, pentru creșterea toleranței la ischemie și este urmată de administrarea de cardioplegie rece cu sânge. Primul graft este practicat în zona miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice responsabile de menținerea debitului cardiac. Zona infarctizată este considerată cea mai puțin importantă în șocul cardiogen (mai mult de 18 ore de ischemie) și de aceea va fi ultima graftată [54]. Considerații tehnice: - Inducție caldă - Graftarea ariilor viabile se face
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
aceea va fi ultima graftată [54]. Considerații tehnice: - Inducție caldă - Graftarea ariilor viabile se face inițial, cu prioritate - Reperfuzie cardioplegică controlată pentru zona ischemică - Menținerea cordului gol și bătând timp de 30 de minute de la terminarea perfuziei cardioplegice regionale. PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA COPIL Într-o eră în care nici o cardiopatie congenitală nu este considerată inoperabilă, trebuie cunoscute fiziologia și biochimia cordului nou-născutului și, mai ales, diferențierile dintre acesta și cordul adult în răspunsul la ischemie. DIFERENȚE ÎNTRE CORDUL DE ADULT ȘI
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
93, 94]. Mecanismele biochimice și fiziologice asociate cu o toleranță îmbunătățită includ rezervele de glicogen, metabolismul anaerob îmbunătățit [90], nivele crescute ale substraturilor de adenozin-trifosfat [92] și o crescută utilizare a substraturilor de aminoacizi [95]. Totuși, perioadele îndelungate de ischemie miocardică globală, par a fi dificil tolerate de către unii copii pe parcursul operației. Nivelul scăzut al fosfaților și cel crescut de lactat determină compromiterea protecției miocardice la copilul cu acidoză, cianoză sau hipertrofie preoperatorie [96]. SITUAȚII SPECIALE CARE AFECTEAZĂ PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
adenozin-trifosfat [92] și o crescută utilizare a substraturilor de aminoacizi [95]. Totuși, perioadele îndelungate de ischemie miocardică globală, par a fi dificil tolerate de către unii copii pe parcursul operației. Nivelul scăzut al fosfaților și cel crescut de lactat determină compromiterea protecției miocardice la copilul cu acidoză, cianoză sau hipertrofie preoperatorie [96]. SITUAȚII SPECIALE CARE AFECTEAZĂ PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA NOU-NĂSCUȚII CU BOLI CARDIACE CONGENITALE Majoritatea copiilor cu boli cardiace congenitale, prezintă și afecțiuni acute sau cronice ale miocardului. De obicei, nou-născuții cu boli
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
ischemie miocardică globală, par a fi dificil tolerate de către unii copii pe parcursul operației. Nivelul scăzut al fosfaților și cel crescut de lactat determină compromiterea protecției miocardice la copilul cu acidoză, cianoză sau hipertrofie preoperatorie [96]. SITUAȚII SPECIALE CARE AFECTEAZĂ PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA NOU-NĂSCUȚII CU BOLI CARDIACE CONGENITALE Majoritatea copiilor cu boli cardiace congenitale, prezintă și afecțiuni acute sau cronice ale miocardului. De obicei, nou-născuții cu boli cardiace congenitale se prezintă la operație cu insuficiență cardiacă refractară la tratamentul medical sau după
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cardiacă și de reperfuzie. Substratul acestor modificări nu este clar, dar se bazează probabil pe interacțiunea complexă dintre hipoxie și boala cardiacă structurală. Pe lângă acestea, copiii cu flux pulmonar scăzut au un flux colateral noncoronarian crescut, ceea ce determină compromiterea protecției miocardice intraoperatorii [100]. Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
interacțiunea complexă dintre hipoxie și boala cardiacă structurală. Pe lângă acestea, copiii cu flux pulmonar scăzut au un flux colateral noncoronarian crescut, ceea ce determină compromiterea protecției miocardice intraoperatorii [100]. Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
boala cardiacă structurală. Pe lângă acestea, copiii cu flux pulmonar scăzut au un flux colateral noncoronarian crescut, ceea ce determină compromiterea protecției miocardice intraoperatorii [100]. Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
un flux colateral noncoronarian crescut, ceea ce determină compromiterea protecției miocardice intraoperatorii [100]. Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea cardioplegiei cu sânge îmbogățit cu substrat de aminoacizi în protecția miocardică a nou-născuților. Anumite studii experimentale arată o mai bună protecție a cordului după adăugarea în soluția cardioplegică a verapamilului și a scavengerilor de radicali liberi de oxigen [103]. Deoarece leziunile de reperfuzie sunt mediate prin intermediul interacțiunilor dintre leucocite și endoteliul
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
altă posibilitate ar fi practicarea intervenției chirurgicale în hipotermie profundă (18 grade) și oprire circulatorie totală pe perioadă reparării intracardiace [104]. Aceste tehnici limitează cantitatea de sânge care pătrunde în cordul stâng prin circulația pulmonară, evitând efectele negative ale reîncălzirii miocardice. Perioade de oprire circulatorie de 40 de minute s-au dovedit sigure în corectarea celor mai complexe defecte cardiace. Folosind aceste tehnici, este necesară doar o singură doză de cardioplegie împreună cu o administrare de cardioplegie caldă imediat înaintea declampării aortei
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
se administrează cardioplegia în mai multe doze, este necesară evacuarea aerului de la nivelul rădăcinii aortei înaintea fiecărei noi administrări [105]. De asemenea, evacuarea aerului din fiecare cavitate cardiacă înaintea declampării aortei este esențială. Toate măsurile enumerate mai sus desăvârșesc protecția miocardică împotriva agresiunilor posibile în cadrul intervențiilor chirurgicale pe cord. Progresele în științele fundamentale pot aduce noi date în protecția miocardului în timpul opririi cardiace necesare corectării patologiei cardiace sau în timpul ischemiei acute de cauză coronariană.
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
metoda de screening al leziunilor stenozante carotidiene. Examinările paraclinice pentru boala coronariană sunt ECG de repaus ca metodă paraclinică efectuată de rutină la toți pacienții, care coroborată cu simptomatologia fac mai departe ca investigațiile paraclinice să continue cu ecocardiografia, scintigrafia miocardică sau coronarografia la cazurile selectate. EVOLUȚIA NATURALĂ A BOLII Datorită mecanismului etio-fiziopatologic de slăbire a peretelui aortic la nivelul apariției anevrismului aortic, evoluția sa este de creștere a acestuia și apariție a complicațiilor. Creșterea în dimensiuni se pare că este
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cazul intervenției chirurgicale efectuate în urgență pentru ruptura anevrismului mortalitatea se situează în literatură între 20 și 90% cu o medie de 50% [38]. Factorii predictivi pentru deces sunt reprezentați de : - pacient vârstnic peste 75 ani; - modificări ECG de ischemie miocardică, decompensarea hemodinamică preoperator instalată, hipotensiunea arterială; - alterarea stării de conștiență; - Hb sub 10 mg/dl și creatinină peste 1,5 mg/dl. Existența a trei din cei cinci factori duc la decesul pacientului. EVOLUȚIA POSTOPERATORIE Supraviețuirea după corecția chirurgicală la
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
Pacienții diabetici au o rezervă coronariană redusă comparativ cu nediabeticii chiar în condițiile absenței bolii coronariene. Studiul DIGAMI a investigat rezultatele utilizării perfuziei de glucoză și insulină la 620 pacienți diabetici (din care 83% cu DZ tip 2) cu infarct miocardic acut. Administrarea de glucoză și insulină în faza acută a infarctului de miocard, urmată de insulinoterapie subcutanată ulterioară pentru o durată de cel puțin 3 luni, a dus la îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu infarct miocardic acut la 1 an de la
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
DZ tip 2) cu infarct miocardic acut. Administrarea de glucoză și insulină în faza acută a infarctului de miocard, urmată de insulinoterapie subcutanată ulterioară pentru o durată de cel puțin 3 luni, a dus la îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu infarct miocardic acut la 1 an de la evenimentul acut coronarian (26). La un an de la eveniment, mortalitatea se situa la 18,6% la grupul perfuzat, față de 29 % la grupul de control (27). Aceste beneficii terapeutice și creșterea ratei de supraviețuire s-au
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
cardiacă apare de 1,5 ori mai frecvent la subiectii diabetici de sex masculin și de 3 ori mai frecvent la sexul feminin, comparativ cu subiecții de control nediabetici. Se cunoaște bine efectul net favorabil al utilizării trombolizei în infarctul miocardic acut (IMA) prin reducerea mărimii infarctului si îmbunătățirea supraviețuirii. Se pare că beneficiul pacienților diabetici este chiar mai mare decât al celor nediabetici în urma acestei opțiuni terapeutice, așa cum arată studiul ISIS-2 (19). Totuși din punct de vedere al mortalității pe
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
nu s-a înregistrat o creștere a incidenței hemoragiilor retiniene. În aceste situații decizia trombolizei trebuie să se ia numai după o evaluare a riscului în raport cu beneficiile. În studiul GUSTO-1, asupra utilizării streptokinazei și activatorului tisular al plasminogenului în infarctul miocardic acut, mortalitatea la 30 zile de la IMA a pacienților diabetici a fost de 11,3%, față de 5,9% la nediabetici (60). În acest studiu nu s-au înregistrat diferențe între diabetici și nediabetici în ceea ce privște eficiența repermeabilizării coronariene, a
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
28 Kg/m2. Dintre pacienți, 83 % erau caucazieni, iar 59 % erau de sex masculin. Studiul a arătat că pentru pacienții supraponderali tratați cu metformin s-a înregistrat o scădere cu 36% a mortalității generale și cu 39 % a apariției infarctului miocardic acut, față de cei tratați cu placebo. Studiul UKPDS a demonstrat importanța controlului tensional și al echilibrului glicemic în tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Astfel, o reducere a HbA1c de la 7,9% la 7% se asociază cu o scădere marcată
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
microvasculare și o reducere moderată a evenimentelor cardiovasculare fatale și non-fatale (56). În afară de glicemia medie evaluată prin dozarea HbA1c de o mare importanță pare a fi amplitudinea excursiilor glicemice, corelată pozitiv cu riscul de deces. Hipoglicemiile predispun la traumatisme, infarct miocardic, aritmii, iar hiperglicemiile induc modificari importante în procesul de coagulare/fibrinoliză, disfuncție endotelială, activarea moleculelor de adeziune circulante, anormalități ale intervalului QTc. Toate acestea contribuie la apariția unui risc cardiovascular suplimentar la acești pacienți, manifestat în special în perioada postprandială
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
anormalități ale intervalului QTc. Toate acestea contribuie la apariția unui risc cardiovascular suplimentar la acești pacienți, manifestat în special în perioada postprandială (8). Studiul efectuat de Haffner și publicat în 1998, arată că mortalitatea pacienților cu diabet zaharat fără infarct miocardic se situază la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16% la 7 ani de evolutie), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la nivele de 2-3 ori
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
manifestat în special în perioada postprandială (8). Studiul efectuat de Haffner și publicat în 1998, arată că mortalitatea pacienților cu diabet zaharat fără infarct miocardic se situază la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16% la 7 ani de evolutie), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la nivele de 2-3 ori mai mari (până la 46% la 7 ani de evolutie) (fig. 14). Fig. 14. Diagrama de supraviețuire
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
mortalitatea pacienților cu diabet zaharat fără infarct miocardic se situază la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16% la 7 ani de evolutie), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la nivele de 2-3 ori mai mari (până la 46% la 7 ani de evolutie) (fig. 14). Fig. 14. Diagrama de supraviețuire a pacienților din studiul condus de Haffner (Haffner SM at all, Mortality from coronary heart disease in
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]
-
și BCV. De precizat ca toti pacienții cu diabet sau BCV au avut primul diagnostic pus în cei 6 ani de participare anterioară în studiul MRFIT. Criteriile pentru boala cardiovasculară nefatală au fost: bypas coronarian, accident vascular cerebral nefatal, infarct miocardic nefatal manifestat clinic sau doar pe ECG. Curbele Kaplan-Meier ale supraviețuirii celor patru categorii de subiecți sunt prezentate în figura 15. Pacienții obezi au o mortalitate crescută față de pacienții normoponderali. O reducere a greutății acestora cu 9-13 kg (10-15% din
Tratat de diabet Paulescu by Sorin Ioacără, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92253_a_92748]