5,671 matches
-
aplicate clinic sporadic și au doar o valoare istorică, în absența unor dovezi privind creșterea debitului coronarian. De o mai mare utilizare clinică s-a dovedit implantarea arterei mamare interne în peretele miocardic prin tunelizare, cu scopul dezvoltării unei circulații colaterale,suplimentare, intramiocardice și a unui debit sanguin crescut (operația Vineberg). Această tehnică s-a dovedit o etapă premergătoare chirurgiei coronariene directe. REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ CHIRURGICALĂ DIRECTĂ Dezvoltarea tehnicilor de anastomoză vasculară la începutul secolului XX de către Carrel (premiul Nobel pentru medicină
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
moderne a fost posibilă datorită precizării localizării leziunilor prin arteriografie coronară. Această metodă invazivă de diagnostic pune în evidență anatomia vaselor coronare, poate furniza dovezi importante privind existența leziunilor ateroselerotice coronare și a extensiei acestora - cuantificare. Evaluează de asemenea circulația colaterală. Coronarografia poate infirma prezența unor leziuni coronariene în angina pectorală de alte cauze. Ventriculografia stângă oferă indicii asupra contractilității globale și segmentare a miocardului. În anii din urmă a devenit disponibilă, ca metodă neinvazivă, angiografia CT cu substanță de contrast
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ventriculare stângi sunt suprapuse în planul transvers al incidenței OAD. Fiecare înregistrare trebuie să prezinte toate porțiunile arborelui coronar distal. Înregistrările trebuie să fie suficient de lungi pentru a evidenția vasele care sunt ocluzionate proximal și se opacifiază lent prin colaterale, uneori necesitând 15 sau mai multe secunde pentru a se vizualiza. Cunoștințe extensive ale variațiilor congenitale ale originii și distribuției arborelui coronar sunt esențiale dacă radiologul sau cardiologul dorește să evite erori de interpretare și incompleta dimensionare a arborelui coronar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardică este moderat afectată (FE 30-50%), mai ales dacă ADA face parte din vasele lezate; - în stenozele foarte severe ale segmentului proximal preseptal și prediagonal al ADA care irigă un teritoriu cu motilitate păstrată, în special în absența unei circulații colaterale bine dezvoltate provenind de la alte trunchiuri coronare. Indicații de reoperație Reapariția anginei păstrează aceleași criterii clinice și angiografice ca și angina de efort. Evidențierea obstrucției grefonului necesită aplicarea acelorași criterii angiografice privind indicațiile de operație. Existența unui debit ridicat în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
monovasculară (CD,CX) 2. Infarct miocardic sub 6 ore 3. Insuficiență cardiacă fără angină 4. Obstrucții severe pe segmentele distale ale arterelor afectate 5. Leziuni organice miocardice cu FE deprimată (FE 20-30%), 6. Obstrucție de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm, 8. Miocard cicatriceal extins pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
minute în unele modele experimentale la animal). Identificarea necrozei miocardice macroscopic și microscopic post-mortem necesită mai multe ore. Necroza miocardică completă a tuturor miocitelor la risc se produce după cel puțin 2-4 ore sau mai mult, depinzând de: - prezența circulației colaterale către zona ischemică, - persistența sau intermitența ocluziei coronare, - sensibilitatea miocitelor la ischemie, - fenomenul de precondiționare, - cererile individuale de oxigen și substanțe nutritive. Clasificarea IMA după dimensiuni: - microscopic (necroză foacală), - mic (<10% din miocardul VS), - moderat (10-30% din miocardul VS), - extins
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cost. Sunt utilizate scintigrafia cu Tehnețiu 99m-pirofosfat, scintigrafia de perfuzie cu Taliu 201 și respectiv 99m-Sesta MIBI, angiografia radioizotopică, tomografia cu emisie de pozitroni, fiecare dintre ele fiind utile în diferite măsuri pentru detectarea IMA, evaluarea mărimii infarctului, a circulației colaterale, a miocardului hibernant, evaluarea funcției ventriculare și stabilirea prognosticului pacienților cu IMA. Tehnicile radioizotopice trebuie aplicate în cazuri bine selecționate pentru a evita agravarea situației hemodinamice a pacientului. Aprecierea dimensiunilor infarctului reprezintă o problemă deosebită din toate punctele de vedere
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
PCR sunt asociate cu risc crescut de deces, infarct miocardic, sau necesită revascularizarea miocardică de urgență; 4. Aspecte coronarografice în AI oferă informații despre sediul, tipul și severitatea leziunilor stenozante coronare, prezența trombozei coronare, numărul de vase afectate, existența circulației colaterale precum și date despre eventualele tulburări de cinetică și funcție ale VS (3/4 din pacienții cu AI au leziuni trivasculare semnificative). Fluxul coronarian apreciat TIMI pe coronarografie este de asemenea diminuat la pacienții cu AI mai ales la cei cu
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
ocluzie totală. Coronarografia este indicată la pacienții cu angină pectorală în condițiile descrise la partea generală, de explorare a aparatului cardiovascular; în plus, coronarografia mai decelează aspectul coronarografic după diferitele proceduri percutane, anevrisme și ectazii ale arterelor coronare, starea circulației colaterale, precum și eventualele punți musculare miocardice; b. cateterismul cardiac și ventriculografia apreciază funcția ventriculară stângă atât morfologic (dimensiuni VS, cinetică globală și regională, eventuale anevrisme), cât și funcțional prin evidențierea volumelor end-diastolice și end-sistolice ale ventriculului stâng și scăderea fracției de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
acuratețe crescută. Cateterismul permite: măsurare de presiuni, inclusiv în artera pulmonară și ramurile sale, evidențiază traiectele anormale și shunt-ul D-S. Angiocardiografia evidențiază: gradul și lungimea stenozei infundibulare, mărimea orificiului pulmonar în raport cu cel aortic, calibrul ramurilor pulmonare, mărimea circulației bronșice colaterale și dispoziția sistemului arterial coronarian. Poate releva uneori coexistența unei PCA, stenoza unei ramuri a AP, dextropoziția arcului aortic, deschideri anormale ale venelor pulmonare. 5. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) și computer tomografia (CT) rapidă pot delimita prezența și aspectul fluxului
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
fluxului sanguin pulmonar, dar nu sunt foarte folosite. Ele sunt utilizate în special postoperator, pentru a aprecia cantitativ volumele bătaie ale ventriculului stâng și în special ale celui drept, fracția de ejecție, aspectul anatomic al TEVD, artere pulmonare, aorta și colateralele aorto-pulmonare și cuantificarea insuficiențelor valvulare restante (pulmonară, aortică și tricuspidiană). PERSISTENȚA CANALULUI ARTERIAL Persistența canalului arterial se întâlnește cu o frecvență de 12-15% din totalul cardiopatiilor congenitale atunci când survine izolată frecvența sa crescând până la aproximativ 25% în caz de asociere
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
puls arterial cu amplitudine scăzută la nivelul membrului superior stâng se poate suspiciona implicarea emergenței arterei subclaviculare stângi în zona stenozată. Inspecția bolnavului, palparea și auscultarea vaselor anastomotice în regiunea toracică anterioară și periscapulară poate pune în evidență o circulație colaterală sub formă de cordoane vasculare pulsatile sistolic, însoțite de suflu. Șocul apexian este puternic și persistent, iar în furculița sternală se poate palpa un freamăt care se asocieză cu pulsații arteriale vizibile, datorită dilatării aortei ascendente. Trecerea coloanei sanguine la
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
CoA este adeseori vizibilă în regiunea istmică ca o adâncitură în aortă (semnul indexului). În poziția OAS, cu esofag baritat se pot vedea două amprente - semnul 3 clasic, corespunzător dilatației pre- și post- stenotice și incisura determinată de coarctație. Circulația colaterală arterială se poate vizualiza prin evidențierea amprentelor costale produse de arterele dilatate pe marginea inferioară a arcurilor posterioare la nivelul coastelor 3-6, aceste amprente costale apărând după vârsta de 10-12 ani. Trebuie subliniat faptul că eroziunile costale apar și în
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
relațiile cu emergența arterei subclaviculare stângi și eventualele anomalii asociate. 4. Investigațiile invazive, aortografia și cateterismul cardiac, precizează topografia zonei stenozate, calibrul aortei pre- și post-stenotice, emergența arterei subclaviculare stângi, aspectul crosei aortei și aortei descendente, prezența și mărimea circulației colaterale, eventualele anomalii asociate. 5. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă informații detailate pentru aspectul arcului aortic și al aortei descendente, în special în cazul în care se tentează o dilatare cu balon a zonei afectate. Ea reprezintă cea mai bună metodă
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
focarul aortic sau pulmonar). Semne extracardiace: ficat mare, sensibil, de consistență fermă. La compresiune se constată reflux hepato-jugular; turgescența venelor jugulare, care denotă o presiune venoasă periferică și centrală crescută, ascită precoce, abundentă și recidivantă. Frecvent se realizează o circulație colaterală toraco-abdominală, care alături de turgescența jugularelor, denotă hipertensiunea venoasă în teritoriul cav inferior, și mai ales, cav superior. Pulsul este mic și rapid, dispărând adesea în inspir profund („puls paradoxal Kussmaul”) [10]. Examinări paraclinice Examen radiologic toracic: cordul are de obicei
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
joncțiunii sinotubulare și continuă până la nivelul arcului aortic. În mod normal, rădăcina aortei este situată în sacul pericardic iar aorta ascendentă este situată pe linia mediană. Arcul aortic este locul de emergență al arterelor membrelor superioare, gâtului și respectiv principalelor colaterale ale acestora. El este situat înaintea traheei, ulterior având un traiect spre posterior, în stânga traheei și a esofagului. Bifurcația arterei pulmonare și artera pulmonară dreaptă sunt situate inferior față de arcul aortic. Aorta descendentă începe din mediastinul posterior, în stânga coloanei vertebrale
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
rar saculară. Aorta poate prezenta pseudoanevrisme sau false anevrisme. Prezența unui anevrism aortic poate să reprezinte un marker a unei boli aortice difuze, astfel încât un pacient cu anevrism aortic trebuie să fie examinat la nivelul întregii aorte și a principalelor colaterale (inclusiv artere coronare) pentru a pune în evidență celelalte patologii asociate [4, 10]. ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALE Incidența anevrismelor abdominale crește mult după vârsta de 55 de ani la bărbați și, respectiv 70 de ani la femei. Prevalența reală a acestora
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
superioară). Ea asociază de multe ori insuficiența aortică fie prin dilatarea inelului aortic, fie prin interesarea valvulară luetică. 3. anevrismele crosei aortice sunt acompaniate de manifestări pulmonare secundare compresiei traheobronșice (dispnee, wheezing, tuse rebelă, atelectazii pulmonare variate), cavei superioare (circulație colateral sau edem în pelerină) sau a nervului laringian recurent stâng (voce bitonală). Uneori, pulsațiile vizibile în furculița suprasternală ridică suspiciunea unui anevrism de crosă aortică. 4. anevrismele aortei descendente sunt situate distal față de emergența arterei subclaviculară stânga; datorită localizării în
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
mici, în special cele saculare pot să nu fie evidențiate în radiografia toracică. 2. Aortografia cu substanță de contrast și cea digitală cu substracție au fost metodele de referință pentru stabilirea caracterelor anatomice ale anevrismului, precum și a fluxului sanguin din colaterale. În momentul actual reprezintă o tehnică oarecum perimată [35]. 3. Computer tomografia spirală (helicală - CT) și angiografia cu rezonanță magnetică (MRA) sunt, în prezent, suficiente, în cele mai multe cazuri pentru definirea anatomiei arcului aortic și a ramurilor vasculare [29, 35]. 4
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
de balon intraaortic, chirurgie cardiacă, înlocuiri de valvă mitrală etc.) sunt recunoscute ca și cauze rare de disecție aortică [10]. SIMPTOMATOLOGIE Caracterul polimorf al simptomelor și semnelor este generat de variabilitatea sediului inițial și extinderii disecției, de atingerea ramurilor arteriale colaterale și terminale aortice [20, 26]. Simptomul inițial cel mai comun îl constituie durerea (96% din cazuri); ea poate fi absentă în cazurile de disecție cronică. Durere este tipic severă, intensă, cu instalare bruscă. Intensitatea este maximă de la debut în comparație cu infarctul
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
se infirme diagnosticul; -să se pună în evidență dacă disecția implică aorta ascendentă sau este limitată la arc sau aortă descendentă; -să identifice aspectele anatomice ale disecției: extensia, locul de intrare și reintrare, prezența trombozei în lumenul fals, afectarea vaselor colaterale, prezența și severitatea insuficienței aortice, prezența sau absența tamponadei cardiace, implicarea ostium-ului coronarian. 1. Ecocardiografia transtoracică completată cu cea transesofagiană reprezintă una din metodele cele mai utilizate în diagnosticul sindromului de disecție aortică. Semnul ecocardiografic de elecție în disecția aortică
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
magnetică nucleară permite identificarea leziunii intimale, nu necesită substanță de contrast și este complet neinvazivă. În plus, prin IRM se obțin imagini de înaltă calitate în planuri transverse, sagitale și coronale care facilitează diagnosticul disecției, extensia sa și afectarea vaselor colaterale. Administrarea intravenoasă de Gadolinium este utilizată pentru a defini patența vaselor colaterale. Cu toate aceste avantaje, IRM are și un număr de dezavantaje: este contraindicată la pacienți cu stimulatoare cardiace sau cardiovertere defibrilatoare implantabile și în caz de prezență de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
este complet neinvazivă. În plus, prin IRM se obțin imagini de înaltă calitate în planuri transverse, sagitale și coronale care facilitează diagnosticul disecției, extensia sa și afectarea vaselor colaterale. Administrarea intravenoasă de Gadolinium este utilizată pentru a defini patența vaselor colaterale. Cu toate aceste avantaje, IRM are și un număr de dezavantaje: este contraindicată la pacienți cu stimulatoare cardiace sau cardiovertere defibrilatoare implantabile și în caz de prezență de clipsuri vasculare; are aplicații limitate în cuantificarea insuficienței aortice [31]. 4. Aortografia
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
aortice [31]. 4. Aortografia retrogradă a fost considerată mult timp standardul de aur în disecția de aortă, prin semnele angiografice directe (evidențierea celor două lumene, a faldului de disecție) sau indirecte, sugestive (deformarea lumenului aortic, grosimea peretelui aortic, anomaliile vaselor colaterale, insuficiența aortică). 5. Coronarografia reprezintă o tehnică imagistică folosită în condițiile în care disecția afectează aorta ascendentă și ostiumul coronarian, dar și în condițiile în care este necesară cunoașterea afectării aterosclerotice coronariene [10, 18, 24, 40]. I. SEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR ARTERIALE
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
10]. DEBUTUL MANIFESTĂRILOR ȘI MODUL DE EVOLUȚIE Pacienții pot fi asimtomatici perioade îndelungate de timp la debutul bolii, mai ales dacă sunt sedentari. Pe măsură ce obstrucția arterială se agravează și se depășește capacitatea de compensare a deficitului de debit prin circulație colaterală, apare durerea ischemică. I. Inițial apar simptome necaracteristice: parestezii, senzații de amorțeală, senzație de rece, de arsură, de oboseală locală. Sunt sugestive declanșarea acestor simptome la efort sau în anumite poziții, localizarea lor distală și în special asimetrică. Trombangeita obliterantă
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]