19,253 matches
-
în proteine au raportat o scădere ponderală mai pronunțată pe o perioadă de 6 luni decât prin utilizarea celor două diete anterioare. Este foarte important ca dieta recomandată pacienților cu exces ponderal să fie raportată la afecțiunile asociate. În diabetul zaharat tip 2 recomandările dietetice se suprapun parțial cu cele întâlnite la pacienții nediabetici (3, 10, 26). În general, structura dietei va consta în 55%-60% HC, 25-30% lipide (cu aport de colesterol sub 250 g/zi) și 12-17% proteine (adaptat
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
Piciorul diabetic 1. Introducere Piciorul diabetic reprezintă un domeniu relativ recent individualizat, care se ocupă de prevenirea și îngrijirea afecțiunilor membrelor inferioare ale pacienților cu diabet zaharat. Piciorul diabetic este definit ca fiind aceea parte a membrului inferior care se află sub nivelul gleznelor. Totuși, multe probleme de deasupra acestui nivel, cum ar fi arteriopatiile, varice, artropatiile, inclusiv discopatia lombară, tegumentul uscat etc., pot contribui la patologia
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
află sub nivelul gleznelor. Totuși, multe probleme de deasupra acestui nivel, cum ar fi arteriopatiile, varice, artropatiile, inclusiv discopatia lombară, tegumentul uscat etc., pot contribui la patologia piciorului diabetic. Diferitele afecțiuni ce apar la acest nivel nu sunt specifice diabetului zaharat, dar, în contextul tulburărilor metabolice provocate de diabet, ele capată o semnificație nouă. Afecțiunile „piciorului diabetic” sunt dificil și costisitor de tratat. Între complicațiile cronice ale diabetului zaharat, cele de la nivelul piciorului au cea mai mare pondere. În populația cu
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
diabetic. Diferitele afecțiuni ce apar la acest nivel nu sunt specifice diabetului zaharat, dar, în contextul tulburărilor metabolice provocate de diabet, ele capată o semnificație nouă. Afecțiunile „piciorului diabetic” sunt dificil și costisitor de tratat. Între complicațiile cronice ale diabetului zaharat, cele de la nivelul piciorului au cea mai mare pondere. În populația cu diabet zaharat, prevalența ulcerelor piciorului este de 4-10%. În aproximativ 85% din cazuri, amputațiile la pacienții cu diabet sunt precedate de ulcere și 40-70% din amputațiile nontraumatice ale
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
în contextul tulburărilor metabolice provocate de diabet, ele capată o semnificație nouă. Afecțiunile „piciorului diabetic” sunt dificil și costisitor de tratat. Între complicațiile cronice ale diabetului zaharat, cele de la nivelul piciorului au cea mai mare pondere. În populația cu diabet zaharat, prevalența ulcerelor piciorului este de 4-10%. În aproximativ 85% din cazuri, amputațiile la pacienții cu diabet sunt precedate de ulcere și 40-70% din amputațiile nontraumatice ale membrelor inferioare se datorează diabetului. În majoritatea cazurilor, amputația a trebuit efectuată din cauza prezenței
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
detaliu în capitolele respective. 1.1. Etiologie Patogenia afecțiunilor piciorului diabetic recunoaște drept cauze majore: neuropatia, arteriopatia și infecția. Pe fondul acestor trei tulburări apar problemele desemnate sub denumirea de picior diabetic. Neuropatia diabetică periferică, o complicație frecventă a diabetului zaharat, asociată cu pierderea sensibilității, precum și cu tulburări ale inervației autonome, crește riscul de apariție a ulcerelor, gangrenei și neuroartropatiei. La pacienții cu diabet zaharat, afectarea vasculară implică toate segmentele sistemului vascular. Leziunile aterosclerotice apar mai precoce și au o dispoziție
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
apar problemele desemnate sub denumirea de picior diabetic. Neuropatia diabetică periferică, o complicație frecventă a diabetului zaharat, asociată cu pierderea sensibilității, precum și cu tulburări ale inervației autonome, crește riscul de apariție a ulcerelor, gangrenei și neuroartropatiei. La pacienții cu diabet zaharat, afectarea vasculară implică toate segmentele sistemului vascular. Leziunile aterosclerotice apar mai precoce și au o dispoziție mai difuză la pacienții cu diabet față de populația generală. Unele vasculopatii, de pildă scleroza Mönckeberg, sunt asociate de neuropatia vegetativă. Ulcerele pur arteriopate sunt
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
scleroza Mönckeberg, sunt asociate de neuropatia vegetativă. Ulcerele pur arteriopate sunt rare (studiile au arătat procente variabile - 4,3-7% din pacienții cu ulcere) (35, 2), dar existența unui flux sanguin diminuat favorizează apariția leziunilor și influențează negativ evoluția lor. Diabetul zaharat este asociat cu scăderea capacității imunitare, scădere exacerbată în timpul crizelor de hiperglicemie, astfel că există o incidență crescută, precum și o evoluție mai severă a infecțiilor la acești pacienți. Evoluția severă este și consecința asocierii dintre neuropatie, boala vasculară și dezechilibrul
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
sanguin adecvat prin degajarea presiunii, control metabolic, debridare și pansamente zilnice. Din punct de vedere practic, piciorul diabetic poate fi împărțit în: piciorul neuropat, piciorul ischemic și piciorul neuroischemic. 1.2.1. Piciorul neuropat Membrele inferioare ale pacienților cu diabet zaharat sunt frecvent afectate de neuropatia diabetică periferică. Inițial, poate predomina afectarea fibrelor sensoriale, cu diametru mare, mielinizate (cu diminuarea sensibilității tactile, vibratorii și propioceptive) și, de asemenea, afectarea fibrelor motorii. Ulterior se adaugă și afectarea fibrelor cu diametru mic, nemielinizate
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
ar fi fața dorsală a articulațiilor interfalangiene, zonele laterale și mediale ale degetelor, zona calcaneană. Apariția ulcerelor localizate la nivelul feței dorsale a articulațiilor interfalangiene este favorizată de existența „degetelor în gheară”, o deformare frecvent întâlnită la pacienții cu diabet zaharat. Neuropatia însoțită de deformarea picioarelor crește riscul de apariție a ulcerelor de 12 ori, în comparație cu creșterea de 1.7 ori determinată de neuropatie (2, 41). Părțile laterale și mediale ale degetelor, precum și spațiile interdigitale, sunt alte locuri de elecție pentru
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
în șunturile arterio-venoase) poate duce la rarefierea structurii oasoase și, deci, la creșterea riscului de fracturi osoase, chiar și după traumatisme minore (40). Totuși, artropatia Charcot a fost observată și la articulațiile membrelor superioare (38). Probabil că osteopenia asociată diabetului zaharat și traumatismele silențioase (neuropatie senzitivă) duc la fracturi repetate (40,38,2). Biopsiile efectuate la pacienții cu artropatie Charcot au arătat zone cu flux sangvin mult crescut, cu dilatarea vaselor sangvine, precum și zone de resorbție osoasă produse de creșterea numărului
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
faptul că gangrena poate fi prevenită în marea majoritate a cazurilor prin prevenirea și tratarea leziunilor ce o preced, ca și prin educația pacienților, apariția ei poate fi considerată un eșec al tratamentului. 1.2.2. Piciorul arteriopat În diabetul zaharat are loc o afectare a tuturor segmentelor sistemului vascular - sunt descrise macro- și microangiopatia diabetică. Diabetul zaharat este un important factor de risc aterogen, cu determinări coronariene, cerebrale și periferice. Din punct de vedere anatomic, leziunile ateriopate din diabetul zaharat
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
o preced, ca și prin educația pacienților, apariția ei poate fi considerată un eșec al tratamentului. 1.2.2. Piciorul arteriopat În diabetul zaharat are loc o afectare a tuturor segmentelor sistemului vascular - sunt descrise macro- și microangiopatia diabetică. Diabetul zaharat este un important factor de risc aterogen, cu determinări coronariene, cerebrale și periferice. Din punct de vedere anatomic, leziunile ateriopate din diabetul zaharat sunt similare structural cu cele din populația generală, dar apar mai precoce, sunt mai difuze, cu implicarea
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
zaharat are loc o afectare a tuturor segmentelor sistemului vascular - sunt descrise macro- și microangiopatia diabetică. Diabetul zaharat este un important factor de risc aterogen, cu determinări coronariene, cerebrale și periferice. Din punct de vedere anatomic, leziunile ateriopate din diabetul zaharat sunt similare structural cu cele din populația generală, dar apar mai precoce, sunt mai difuze, cu implicarea în special a segmentelor distale, iar calcificările arteriale au o prevalență mai mare. Două tipuri de leziuni patologice sunt de găsit la pacienții
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
un risc de amputație de 5 ori mai mare și o mortalitate de 2 ori mai mare decât cei fără diabet. Incidența arteriopatiei periferice a fost estimată la 15% și, respectiv, 45% într-o populație de 1073 pacienți cu diabet zaharat diagnosticat de 10 și, respectiv, de 20 ani (25). Uneori, primul semn al acestei afectări îl constituie apariția unui ulcer ischemic, mai ales la nivelul vârfului degetelor. Spre deosebire de ulcerul neuropat, nu este înconjurat de calus, este foarte bine delimitat, cu
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
și nefropatiei este bine stabilit. În privința leziunilor de la nivelul membrelor inferioare, rolul jucat de modificările ce au loc la nivelul microcirculației nu este foarte clar. Trebuie subliniat, totuși, că nu s-a demonstrat încă o boală „oclusivă” microcirculatorie în diabetul zaharat. Însă microcirculația suferă atât modificări anatomice cât și funcționale: îngroșarea membranei bazale, creșterea permeabilității endoteliale legate de diminuarea heparansulfatului, disfuncție endotelială cu reducerea răspunsului vasodilatator și creșterea producției de substanțe vasoconstrictoare (50, 22, 44, 20). În plus, diabetul zaharat este
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
diabetul zaharat. Însă microcirculația suferă atât modificări anatomice cât și funcționale: îngroșarea membranei bazale, creșterea permeabilității endoteliale legate de diminuarea heparansulfatului, disfuncție endotelială cu reducerea răspunsului vasodilatator și creșterea producției de substanțe vasoconstrictoare (50, 22, 44, 20). În plus, diabetul zaharat este asociat cu o stare procoagulantă la care contribuie anomaliile din cascada coagulării, hiperagregabilitatea plachetară și reducerea activității fibrinolitice (15). Mai mult, deși nu pare să fie o diferență în densitatea capilară cutanată la nivelul membrelor inferioare ale pacienților cu
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
brusc, în absența unui traumatism, cu durere și tumefacție. Cei mai afectați mușchi sunt la coapsă (80% din cazuri) și gambă (20% din cazuri) (45). 1.2.3. Infecțiile Cele mai frecvente infecții intâlnite la nivelul picioarelor pacienților cu diabet zaharat sunt cele fungice. Într-un studiu efectuat la Institutul „N. Paulescu”, 38% din pacienți prezentau infecții fungice (29), localizarea de elecție fiind la nivelul spațiilor interdigitale (tinea pedis). Este, de asemenea, frecventă afectarea unghiilor - onicomicoza (Tinea unguum). Unii autori au
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
38% din pacienți prezentau infecții fungice (29), localizarea de elecție fiind la nivelul spațiilor interdigitale (tinea pedis). Este, de asemenea, frecventă afectarea unghiilor - onicomicoza (Tinea unguum). Unii autori au arătat că prevalența onicomicozei este mai mare la pacienții cu diabet zaharat fața de populația fără diabet (5,9% față de 0,8%) și prevalența supra infecțiilor bacteriene era, de asemenea, mai mare la pacienți cu diabet și onicomicoză comparativ cu cei fără onicomicoză (16% față de 6%) (6). Microorganismul cel mai adesea implicat
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
în producerea tinea pedis este Candida albicans. Infecțiile fungice produc rar afectare sistemică, dar ele constituie porți de intrare pentru infecțiile bacteriene, de aceea ele trebuie depistate activ și tratate. Cele mai des întâlnite infecții bacteriene la pacienții cu diabet zaharat sunt cele date de Staphylococcus aureus și 20% din ulcere sunt infectate de tulpini rezistente la meticilină. Streptococii, enterobacteriile și anaerobii au fost prezenți în circa 40% din ulcere (11). Acțiunile diferiților germeni se potențează reciproc. De exemplu, streptococul produce
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
astfel la apariția celulitei, abceselor, fasceitei necrotizante, dar și a bacteriemiei și septicemiei. Fasceita necrotizantă este o infecție severă a țesuturilor moi a cărei progresiune se produce de-a lungul planurilor fasciale. Are o mortalitate ridicată. La pacienții cu diabet zaharat este frecvent întâlnită la nivelul membrelor inferioare. Este cauzată, în mod clasic, de Streptococi de tip A. La pacienții cu diabet sunt frecvent implicate și alte specii, în special anaerobi (Peptostreptococi, Bacteroides), dar și Stafilococul, Enterobacter și Proteus. Există de
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
Deoarece afectarea tegumentară este ulterioară celei a țesuturilor subcutanate, inițial procesul poate părea mai limitat decât este de fapt. Crepitațiile și vizualizarea leziunilor de tip gazos pe radiografii au fost observate la mai puțin de 50% din cazurile cu diabet zaharat și fasceită necrotizantă. Se poate produce bacteriemie cu septicemie consecutivă. Examinarea histopatologică a arătat necroza focală cu diseminare de-a lungul planurilor de separare. Necroza fibrinoidă este prezentă în arterele și venele ce trec la nivelul fasciei afectate. În zona
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
biloba și Endotelon, care determină creșterea concentrației de colagen în peretele vascular. Gingko biloba are și efect antioxidant, prin capacitatea sa de a diminua numarul celulelor endoteliale circulante (CEC). Sulodexide, un alt produs folosit în tratamentul afectării vasculare din diabetul zaharat, crește capacitatea membranei bazale de filtrare, prin creșterea încărcării cu ioni negativi a peretelui vascular. De asemenea, are efect antiagregant plachetar și, după unii autori, un efect heparinic, ceea ce ar indica monitorizarea probelor de coagulare în cazul folosirii pe termen
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
onorează în nici un fel Asociația Americană de Diabet. Cu atât mai mult, cu cât exemplul Pirart, fără a avea semnificația nedreptății făcută lui Paulescu, se repetă în zilele noastre. 12. Istoriografia cercetărilor și morala În mai toate lucrările dedicate diabetului zaharat, principalele momente și descoperiri în domeniul diabetului sunt discutate în lumina spinoasei probleme a priorității. Evident, una din motivațiile cele mai profunde ale cercetătorului este aceea că munca și rezultatele muncii lui de cercetare vor fi corect apreciate. Marea majoritate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
ocupa posturile din ce în ce mai puține față de numărul crescând al delatorilor-profitori. În cartea sa „Căderea în lume”, scriitorul Constantin Țoiu descrie „pactul cu diavolul” astfel: „Înțelegerea, legământul cu Prințul decăzut al luminii, în schimbul căruia oamenii obțin niște avantaje....”. 15. Responsabilitatea societății Diabetul zaharat este una dintre cele mai costisitoare boli (vezi capitolul .... „Costurile economice și sociale ale diabetului zaharat”). În anul 2001, în SUA, costurile directe pentru diabet s-au ridicat la ~ 102 miliarde $, reprezentând ~ 14% din cheltuielile pentru sănătate. Costurile de la noi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]