4,715 matches
-
verucilor ano-genitale (în cazul administrării vaccinului tetravalent), a cazurilor de cancer de col invaziv și a prevalenței genotipurilor HPV la persoanele cu leziunile menționate. Evaluarea incidenței infecțiilor persistente HPV 16/18 și a leziunilor rezultate este importantă după implementarea vaccinării generalizate pentru că aceștia sunt markerii surogat pentru eficiența vaccinului (Harper D. și colab, 2006). De asemenea, monitorizarea incidenței cancerului de col înainte de vaccinare oferă un nivel de referință pentru evaluarea beneficiilor reale ale vaccinării care sunt preconizate abia peste 2-3 decade
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
regiunea ano-genitală. Studiile trebuie concepute încât să răspundă la multe din următoarele probleme (Mao C. și colab., 2006): - Care sunt markerii cei mai sensibili și timpurii (veruci ano-genitale, leziuni precanceroase citologice sau histologice etc.) pentru argumentarea succesului sau limitelor vaccinării generalizate? - Care este impactul vaccinării asupra distribuției genotipurilor prevalente. Există leziuni mai frecvente atribuabile unor genotipuri diferite de cele din vaccin? - Cum se modifică spectrul leziunilor citologice la femei vaccinate sau nu, în era post-vaccinală? - Care este impactul vaccinării asupra costului
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
vaccinării asupra costului profilaxiei terțiare (terapeutice: colposcopie, biopsie cervicală, ablație etc) a cancerului de col. - Care sunt diferențele între eficiența celor două vaccinuri existente? Statele Unite, Australia, multe țări dezvoltate din UE și foarte puține țări din Asia recomandă vaccinarea HPV generalizată a fetițelor de 9-12 ani. Logistica administrării vaccinului, precum și sursa finanțării (de la buget sau privat) variază. Mai multe argumente susțin această decizie care însă întâmpină rețineri justificate din partea părinților și a chiar a unor specialiști. Principalul motiv invocat de ultimii
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
vaccinului. De asemenea, în câțiva ani vom avea o imagine mai solidă asupra duratei imunității induse de vaccin. Datele recente susțin persistența protecției pentru primii șase ani post-vaccinare și posibilul booster în cazul revaccinării. MONITORIZAREA ȘI EVALUAREA IMPACTULUI VACCINĂRII Vaccinarea generalizată trebuie să conducă la controlul efectiv al infecției HPV (Delere Y. și colab., 2007). Diferențele între țări, în ceea ce privește infrastructura alocată controlului, fac dificil de translat opțiunile adoptate în alte țări la realitatea din România. Care ar fi aspectele majore de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru screening, pentru tratamentul pacientelor cu leziuni precanceroase sau din reducerea costului vaccinului, urmare firească a existenței unei cereri tot mai mari. Toate aceste aspecte, și unele adiționale discutate în capitolele următoare, nu scad determinarea celor ce se opun vaccinării generalizate. În SUA, de exemplu, recomandările privind vaccinările sunt anual revizuite de CDC, de Academia Americană de Pediatrie sau de alte autorități. În principiu, sunt formulate trei seturi de recomandări: pentru copii 0-6 ani, pentru cei între 7-18 ani și pentru
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
mai periculoasă este subminarea încrederii părinților în necesitatea vaccinărilor și deteriorarea rezistenței imune specifice în raport cu multe boli infecțioase controlabile ceea ce reprezintă un risc serios pentru toți membrii colectivității (Silverstein M., 2008). În România, în noiembrie 2008, inițierea programului de vaccinare generalizată HPV pentru fetițele de 9-10 ani a suscitat multe controverse. Lipsa materialului educativ pentru părinți precum și a informației științifice pentru cadrele medicale au fost explicațiile pentru rata ridicată de refuz a vaccinării. Investigații sociologice din alte țări care au întâmpinat
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cancerele faringiene sau ale cavității orale (la ambele sexe), cu 40% din cancerele vulvare, vaginale, peniene. Se presupune că vaccinurile HPV induc protecție limitată și împotriva acestor condiții sau a leziunilor precursoare asociate. În concluzie, beneficiul estimat al vaccinării HPV generalizate excede larg cheltuielile reclamate de îngrijirea leziunilor menționate. Vaccinarea nu trebuie să afecteze programele de screening citologic sau virusologic care și-au dovedit eficiența în profilaxia cancerului de col. CONSIDERAȚII CRITICE PRIVIND INTRODUCEREA VACCINĂRII HPV ÎN ROMÂNIA Vaccinurile HPV au
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ECDC în Europa, pentru comercializare. Acest proces rapid a fost rezultatul unei largi campanii de marketing în care s-au remarcat organizații feminine cu mare autoritate pe lângă factorii de decizie, chiar în Congresul american. Opțiunea României de-a introduce vaccinarea generalizată a avut suport numai datele de prevalență a cancerului de col. Programul de screening citologic, cealaltă opțiune profilactică majoră, nu a fost capabil să ofere date privind prevalența leziunilor precanceroase. Studiile publicate asupra prevalenței infecției HPV cu genotipurile cu risc
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
foarte limitat de protecție încrucișată față de alte genotipuri HPV, nivel care, probabil, se va pierde odată cu prelungirea intervalului de urmărire post-vaccinare. 7. Proprietățile oncogene ale unor genotipuri HPV neincluse în vaccin. 8. Modificarea distribuției genotipurilor virale ca efect al vaccinării generalizate. 9. Absența proprietăților terapeutice ale vaccinurilor actuale. 10. Impactul vaccinurilor actuale asupra vaccinurilor de a 2-a generație. 11. Costul ridicat al vaccinării. Inițierea programelor trebuie precedată de negocieri care să conducă la obținerea vaccinurilor la cel mai ieftin preț
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
nu previn infecția HIV, alte boli transmise sexual sau sarcina. Vaccinarea nu elimină necesitatea examenelor de screening citologic. Experiența existentă privind acceptabilitatea vaccinurilor HPV indică importanța educației medicale susținute privind profilaxia cancerului de col. Reconsiderarea deciziilor inițiale privind introducerea vaccinării generalizate a adolescentelor pentru prevenirea cancerului de col a fost cerută recent în Germania, țara care (prin Harald zur Hausen) a primit premiul Nobel pentru Medicină în 2008 tocmai pentru semnalarea relației infecția HPV - cancer de col. Într-o scrisoare deschisă
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
individuale fără a afecta transmiterea HPV la nivel comunitar. Vaccinul fiind recomandat numai fetelor nu va influența transmiterea virusurilor de către băieți. La aceste particularități epidemiologice, autorul adaugă pe parcursul monografiei alte comentarii care impun o atitudine prudentă în implementarea vaccinării HPV generalizate. Au fost aprobate două vaccinuri pentru vaccinarea fetițelor și femeilor tinere (9-26 ani): Gardasil® (Merck), un vaccin tetravalent și Cervarix® (GlaxoSmithKline), un vaccin bivalent. Momentul cel mai potrivit pentru administrarea vaccinului este la adolescente înainte de debutul vieții sexuale. Vaccinul are
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de col dar aceste resurse sunt utilizate ineficient. Programele actuale sunt caracterizate de lipsa de coordonare ceea ce duce la intervenții (screening) excesive adresate unui număr redus de femei în timp ce majoritatea celor vulnerabile nu au acces la intervențiile profilactice. Implementarea vaccinării generalizate ar putea evita aceste neconcordanțe. Un program profilactic bine organizat ar trebui coordonat de o autoritate cu competență științifică și autonomie bugetară. Infrastructura de laborator și perfecționarea cadrelor medicale antrenate în program este necesară pentru ameliorarea rezultatelor. Implementarea unor măsuri
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
trebuie precizate după studii la om. În general, răspunsul este proporțional cu doza iar un răspuns înalt are toate șansele să fie cross-protector. La om doza nu poate fi crescută decât în limita menținerii unei reactogenități acceptabile. 8. EFICIENȚA VACCINĂRII GENERALIZATE Vaccinurile HPV sunt 95-100% eficiente în prevenirea leziunilor CIN 2/3 la femei tinere, neinfectate cu genotipurile din vaccin. Eficiență similară a fost argumentată pentru infecțiile persistente, pentru neoplaziile vaginale, vulvare și (în cazul vaccinului tetravalent) pentru prevenirea verucilor ano-genitale
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
după infecția HPV. În schimb, modelele matematice care iau în considerație date certe privind istoria naturală a bolii ne pot facilita o imagine proiectată peste timp asupra beneficiului vaccinării. Modelele matematice pot soluționa probleme importante de strategie pentru inițierea vaccinării generalizate (Garnett, 2002): generația la care vaccinarea trebuie începută, ce avantaje ar aduce și vaccinarea băieților, care ar fi câștigul campaniilor suplimentare pentru recuperarea celor nevaccinați (catch up) etc. Figura 24 evaluează efectul vaccinării asupra cancerului de col în funcție de vârsta la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
acest fapt trebuie să influențeze decizia asupra vârstei optime pentru imunizare. Studii efectuate în țările scandinave indică vârsta de 16 ani ca un moment semnificativ pentru debutul infecției sexuale la ambele sexe (fig. 25). Vârsta la care se recomandă imunizarea generalizată este discutată în multe țări dezvoltate, iar argumentele medicale nu sunt cele care primează în luarea deciziei. Desigur, eficiența este maximă dacă imunizarea se adresează fetelor înainte de pubertate pentru că achiziția infecției naturale este practic exclusă iar titrul anticorpilor induși este
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
precoce și vor include și băieții. De exemplu, vaccinarea tuturor copiilor între 9-12 ani va preveni în timp peste 90% din cancerele de col. ANALIZA COST-EFICIENȚĂ Un număr însemnat de studii asupra relației cost-eficiență pentru vaccinurile HPV susțin că vaccinarea generalizată este o măsură eficientă pentru prevenirea cancerului de col, dar beneficiul nu va fi evident decât după 2-3 decade (Burchell AN., 2006; Dasbach E., 2006). Eficiența trebuie însă apreciată în context: care sunt prioritățile profilactice cu care o intervenție atât
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de vaccin. Larga publicitate făcută reacțiilor adverse (inclusiv, boli autoimune și chiar decese) a obligat stipularea (în prospectul vaccinului) supravegherii primitorilor în prima oră după administrare. Mai mult, în o serie de state europene intenția inițială de a recomanda vaccinarea generalizată a fost revizuită tocmai din cauza reactogenității. Între reacțiile severe notate au fost: bronchospasm, gastroenterită, migrenă, hipertensiune, hemoragie vaginală și deficit motor la nivelul membrului în care a fost administrat vaccinul. În cursul studiului care a evaluat siguranța administrării Gardasil™ au
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
copii (3,4%) provenind de la vaccinate și 9 (1,8%) de la placebo au avut probleme serioase de sănătate: respiratorii, digestive etc care nu au fost datorate vaccinului. 10. IMPACTUL VACCINĂRII HPV ASUPRA SCREENING-ului În primii ani după implementarea vaccinării generalizate este important să rememorăm trecutul, prezentul și viitorul profilaxiei cancerului de col. Informații cât mai obiective și mai accesibile trebuie oferite medicilor și publicului larg. Dincolo de cifre, stau criterii de evaluare și oamenii care conduc trialurile clinice, de multe ori
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
plus, screening-ul HPV va permite lărgirea intervalului între examinări (5-6 ani) fără risc pentru creșterea proporției de leziuni decelate/tratate tardiv. Rezultatele excelente raportate de evaluarea eficienței celor două vaccinuri comercializate în prezent au clarificat unele reguli privind implementarea vaccinării generalizate (vezi studiile: FUTURE II (Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease II) și PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young Adults): - Vaccinarea înainte de debutul vieții sexuale (9-12 ani) asigură beneficiul maxim al acțiunii (Stern P. și colab., 2004); - Acoperirea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
vaccinării HPV (Kudjawu Y., și colab., 2007). Toate țările UE (mai puțin Malta, dar în plus Norvegia și Islanda) au participat la proiect. Au fost adunate informații privind intenția/decizia autorităților naționale de a recomanda sau/și finanța introducerea vaccinării generalizate. Până la 1 ianuarie 2008, 5 țări au introdus vaccinarea iar alte 5 și-au manifestat intenția de a o face. Tabelul următor rezumă aceste date indicând, încă o dată, cât de divizată este Uniunea Europeană. Argumentele invocate pentru decizia pozitivă au fost
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
public și rata bună cost-eficiență (abordabilă pentru țări cu GDP ridicat). Stiut fiind gradientul Vest-Est al cancerului de col cât și diferențele Nord-Sud în privința GDP, schema următoare reflectă diferențele regionale în decizie. Caracteristicile cvasicomune ale țărilor care au introdus vaccinarea generalizată sunt: populația mare, GDP înalt, acoperire cu screening ridicată și incidența mică a cancerului de col. Țările care nu au introdus vaccinarea generalizată argumentează prin experiența insuficientă asupra vaccinului, lipsa de expertiză, lipsa resurselor finaciare. Figura 36. Diagramă ilustrând diferențele
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
în privința GDP, schema următoare reflectă diferențele regionale în decizie. Caracteristicile cvasicomune ale țărilor care au introdus vaccinarea generalizată sunt: populația mare, GDP înalt, acoperire cu screening ridicată și incidența mică a cancerului de col. Țările care nu au introdus vaccinarea generalizată argumentează prin experiența insuficientă asupra vaccinului, lipsa de expertiză, lipsa resurselor finaciare. Figura 36. Diagramă ilustrând diferențele regionale între 28 țări europene în intenția sau decizia introducerii vaccinării HPV generalizate (ianuarie 2009). La numărător - decizie pozitivă; la numitor - total țări
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
a cancerului de col. Țările care nu au introdus vaccinarea generalizată argumentează prin experiența insuficientă asupra vaccinului, lipsa de expertiză, lipsa resurselor finaciare. Figura 36. Diagramă ilustrând diferențele regionale între 28 țări europene în intenția sau decizia introducerii vaccinării HPV generalizate (ianuarie 2009). La numărător - decizie pozitivă; la numitor - total țări. Țările nordice: Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca, Islanda. Țările vestice: Marea Britanie, Franța, Anglia, Germania, Luxemburg, Austria, Olanda, Belgia. Tarile sudice: Portugalia, Spania, Italia, Grecia, Cypru, Slovenia. Țările estice: Estonia, Lituania, Letonia
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Islanda. Țările vestice: Marea Britanie, Franța, Anglia, Germania, Luxemburg, Austria, Olanda, Belgia. Tarile sudice: Portugalia, Spania, Italia, Grecia, Cypru, Slovenia. Țările estice: Estonia, Lituania, Letonia, Polonia, Cehia, Slovacia, Ungaria, România, Bulgaria. Boldat - țări care au introdus sau și-au propus vaccinarea generalizată. VÂRSTA PENTRU INTRODUCEREA VACCINĂRII HPV GENERALIZATE Diferențele în alegerea populației țintă pentru vaccinare sunt notabile în țările europene. Țările care susțin vaccinarea gratuită optează pentru vârsta de 12 ani și peste. Austria, care propune vaccinarea contra cost, preia indicațiile producătorului
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de către părinți și adolescenți. Modelarea matematică mai sugerează că alegerea unei vârste în jur de 15 ani va permite observarea eficienței vaccinării, în privința cancerului de col sau a verucilor ano-genitale, mai timpuriu și va oferi argumente directe pentru implementarea vaccinării generalizate (fig. 37). În Italia, se acordă autorităților locale decizia privind strategia de vaccinare atât în alegerea vârstei țintă cât și pentru programele de recuperare a fetelor nevaccinate inițial, la vârste mai mari (catch-up). OBȚINEREA VACCINULUI LA UN PREȚ REZONABIL Negocierea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]