41,505 matches
-
nivelul locului de injecție cu scăderea hiperemiei locale induse de insulină (40). O altă cauză de rezistență la insulină o reprezintă un clearance accelerat al insulinei circulante realizat fie la nivelul hepatic fie la nivelul endoteliului vascular (18). Rezistența la insulină de cauză imunologică era frecvent întâlnită în perioada insulinelor animale. Anticorpii antiinsulinici se leagă de insulină, iar complexele insulină-anticorp sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial. Odată cu introducerea preparatelor înalt purificate și a insulinelor umane, această problemă practic a dispărut. Defectele de la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de insulină (40). O altă cauză de rezistență la insulină o reprezintă un clearance accelerat al insulinei circulante realizat fie la nivelul hepatic fie la nivelul endoteliului vascular (18). Rezistența la insulină de cauză imunologică era frecvent întâlnită în perioada insulinelor animale. Anticorpii antiinsulinici se leagă de insulină, iar complexele insulină-anticorp sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial. Odată cu introducerea preparatelor înalt purificate și a insulinelor umane, această problemă practic a dispărut. Defectele de la nivel de receptor și postreceptor sunt aparent rare, dar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
rezistență la insulină o reprezintă un clearance accelerat al insulinei circulante realizat fie la nivelul hepatic fie la nivelul endoteliului vascular (18). Rezistența la insulină de cauză imunologică era frecvent întâlnită în perioada insulinelor animale. Anticorpii antiinsulinici se leagă de insulină, iar complexele insulină-anticorp sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial. Odată cu introducerea preparatelor înalt purificate și a insulinelor umane, această problemă practic a dispărut. Defectele de la nivel de receptor și postreceptor sunt aparent rare, dar în ultimul timp numărul mutațiilor responsabile ce
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
fie la nivelul endoteliului vascular (18). Rezistența la insulină de cauză imunologică era frecvent întâlnită în perioada insulinelor animale. Anticorpii antiinsulinici se leagă de insulină, iar complexele insulină-anticorp sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial. Odată cu introducerea preparatelor înalt purificate și a insulinelor umane, această problemă practic a dispărut. Defectele de la nivel de receptor și postreceptor sunt aparent rare, dar în ultimul timp numărul mutațiilor responsabile ce au putut fi evidențiate este tot mai mare. De curând a fost descrisă rezistența severă la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
umane, această problemă practic a dispărut. Defectele de la nivel de receptor și postreceptor sunt aparent rare, dar în ultimul timp numărul mutațiilor responsabile ce au putut fi evidențiate este tot mai mare. De curând a fost descrisă rezistența severă la insulină la pacienți cu facies acromegaloid și alte trăsături somatice neobișnuite (8). 2.2. Hipoglicemia recurentă Alături de rezistența aparentă la insulină, hipoglicemia recurentă poate fi o cauză a așa numitului „Brittle Diabetes” (3). Hipoglicemia recurentă nu a fost încă riguros definită
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
numărul mutațiilor responsabile ce au putut fi evidențiate este tot mai mare. De curând a fost descrisă rezistența severă la insulină la pacienți cu facies acromegaloid și alte trăsături somatice neobișnuite (8). 2.2. Hipoglicemia recurentă Alături de rezistența aparentă la insulină, hipoglicemia recurentă poate fi o cauză a așa numitului „Brittle Diabetes” (3). Hipoglicemia recurentă nu a fost încă riguros definită. Spectrul clinic cuprinde situații diferite. La o extremă se află acei pacienți care sunt internați frecvent în comă hipoglicemică (de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
în antecedente două sau mai multe episoade hipoglicemice severe ce au necesitat spitalizare. Distribuția pe sexe este egală. Vârsta medie de apariție este de aproximativ 35 ani. În cele ce urmează vom analiza pe rând cauzele hipoglicemiei recurente. Supradozarea cu insulină se poate datora unor hipoglicemii cu simptome vagi sau atipice (modificări de dispoziție, dureri de cap) trecute cu vederea. Contrareglarea determină hiperglicemii pentru care pacientul sau medicul majorează dozele de insulină închizând un cerc vicios. Diminuarea percepției hipoglicemiei constă în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
vom analiza pe rând cauzele hipoglicemiei recurente. Supradozarea cu insulină se poate datora unor hipoglicemii cu simptome vagi sau atipice (modificări de dispoziție, dureri de cap) trecute cu vederea. Contrareglarea determină hiperglicemii pentru care pacientul sau medicul majorează dozele de insulină închizând un cerc vicios. Diminuarea percepției hipoglicemiei constă în dispariția simptomelor de avertizare ale hipoglicemiei astfel încât pacienții sunt lipsiți de posibilitatea de a o corecta. Jumătate din pacienții cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime mai mare de 20
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
vechime mare a diabetului zaharat (20, 22, 39). Afecțiunile gastrointestinale includ vărsăturile de cauze diferite. Menționăm vărsăturile din gastropareza diabetică și vărsăturile induse la pacienții cu anorexie sau bulimie. Boala celiacă poate antrena malabsorbție și prin aceasta scăderea necesarului de insulină și chiar episoade hipoglicemice imprevizibile și severe (20). Afecțiunile endocrine adeseori pot trece neobservate. Insuficiența suprarenală predispune la hipoglicemii recurente. Nu întotdeauna este însoțită de hiperpigmentarea tegumentară. Insuficiența hipofizară și hipotiroidismul cel mai frecvent au o evoluție insidioasă deci ușor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
anturaj ostil spre mediul securizant al spitalului, nevoia de a atrage atenția asupra propriei persoane, intenții de răzbunare sau suicid sau pur și simplu o stare de bine pe care o provoacă hipoglicemia pot constitui motive de supradozări premeditate cu insulină. Din păcate, moartea prematură în special prin doze suicidare de insulină este frecventă la aceste categorii de pacienți. Eforturile compulsiv-obsesionale de a obține normoglicemia ca reacție la teama de complicații cronice pot, de asemenea, cauza hipoglicemii recurente. Mai sunt predispuși
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
atenția asupra propriei persoane, intenții de răzbunare sau suicid sau pur și simplu o stare de bine pe care o provoacă hipoglicemia pot constitui motive de supradozări premeditate cu insulină. Din păcate, moartea prematură în special prin doze suicidare de insulină este frecventă la aceste categorii de pacienți. Eforturile compulsiv-obsesionale de a obține normoglicemia ca reacție la teama de complicații cronice pot, de asemenea, cauza hipoglicemii recurente. Mai sunt predispuși pacienții cu tulburări ale imaginii corporale, inteligență scăzută și cu vicii
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
reacție la teama de complicații cronice pot, de asemenea, cauza hipoglicemii recurente. Mai sunt predispuși pacienții cu tulburări ale imaginii corporale, inteligență scăzută și cu vicii de educație în îngrijirea diabetului. La aceștia pot apare raționamente greșite și administrări de insulină inadecvate (25, 36). 2.3. Instabilitatea glicemică de cauze multiple Acest tip de instabilitate glicemică este frecvent întâlnit la pacienții vârstnici care realizează un cumul de afecțiuni organice, dintre care demența senilă este de departe cea mai importantă. Orice diabetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
și nevoi crescute insulinice. Totodată adolescentele cu diabet tip 1 par să realizeze cu mai mare dificultate controlul metabolic decât alte categorii. Devenind mai preocupate de aspectul fizic ele învață să scadă în greutate prin reducerea sau omiterea dozelor de insulină cu atât mai mult cu cât pot prezenta tendință la îngrășare, anorexie sau bulimie (35). În cele mai multe cazuri, „rezistența la insulină” este doar iluzorie, fiind creată de medicul care prescrie doze tot mai mari pentru corectarea hiperglicemiei, în timp ce pacientul nici măcar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
categorii. Devenind mai preocupate de aspectul fizic ele învață să scadă în greutate prin reducerea sau omiterea dozelor de insulină cu atât mai mult cu cât pot prezenta tendință la îngrășare, anorexie sau bulimie (35). În cele mai multe cazuri, „rezistența la insulină” este doar iluzorie, fiind creată de medicul care prescrie doze tot mai mari pentru corectarea hiperglicemiei, în timp ce pacientul nici măcar nu-și injeactează dozele indicate. Pe de altă parte, s-a constatat că pacienții care au devenit complianți la un moment
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
prescrie doze tot mai mari pentru corectarea hiperglicemiei, în timp ce pacientul nici măcar nu-și injeactează dozele indicate. Pe de altă parte, s-a constatat că pacienții care au devenit complianți la un moment dat, continuă să rămână instabili și rezistenți la insulină ca și cum un control metabolic precar, ar putea iniția un cerc vicios al rezistenței la insulină și instabilității metabolice. 3. Atitudine terapeutică Managementul diabetului instabil este o probă dificilă pentru un serviciu de diabetologie. Un asemena caz necesită atenția unui medic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
indicate. Pe de altă parte, s-a constatat că pacienții care au devenit complianți la un moment dat, continuă să rămână instabili și rezistenți la insulină ca și cum un control metabolic precar, ar putea iniția un cerc vicios al rezistenței la insulină și instabilității metabolice. 3. Atitudine terapeutică Managementul diabetului instabil este o probă dificilă pentru un serviciu de diabetologie. Un asemena caz necesită atenția unui medic cu multă experiență, dispus să păstreze legătura în mod continuu cu pacientul, chiar telefonic dacă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
constă în primul rând în a determina cauza și apoi în a planifica terapia (vezi tabelul 1). Cheia succesului în tratamentul diabetului instabil este insulinizarea și hidratatrea corectă. În termeni practici, pacientului trebuie să i se instituie o schemă cu insulină rapidă în injecții multiple (cel puțin din 5 în 5 ore), inclusiv în timpul nopții, pentru a evita hipoglicemia severă. Experiența clinică arată că injectarea unei doze mari de insulină (ex: 20 U.I.) la intervale de 6 ore sau mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
termeni practici, pacientului trebuie să i se instituie o schemă cu insulină rapidă în injecții multiple (cel puțin din 5 în 5 ore), inclusiv în timpul nopții, pentru a evita hipoglicemia severă. Experiența clinică arată că injectarea unei doze mari de insulină (ex: 20 U.I.) la intervale de 6 ore sau mai mult, cauzează frecvent hipoglicemie la 3 ore după injectare. De aceea este recomandabil să nu se depășească 15-16 U.I. per injecție (cu excepția insulinorezistenței). De asemenea, vor fi evitate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
mai mult, cauzează frecvent hipoglicemie la 3 ore după injectare. De aceea este recomandabil să nu se depășească 15-16 U.I. per injecție (cu excepția insulinorezistenței). De asemenea, vor fi evitate preparatele mixate, deoarece este dificil să se aprecieze doza de insulină rapidă. În caz de hipoglicemie, pacientul va ingera hidrați de carbon cu absorbție rapidă (suc de fructe). Totuși, el va primi o doză mică de insulină s.c. (de exemplu, 5 U.I.) pentru a preveni deficiența insulinică în următoarele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
asemenea, vor fi evitate preparatele mixate, deoarece este dificil să se aprecieze doza de insulină rapidă. În caz de hipoglicemie, pacientul va ingera hidrați de carbon cu absorbție rapidă (suc de fructe). Totuși, el va primi o doză mică de insulină s.c. (de exemplu, 5 U.I.) pentru a preveni deficiența insulinică în următoarele 5 ore. Această terapie trebuie inițiată în spital unde se poate realiza o strânsă monitorizare glicemică de către personalul medical. Alt parametru care trebuie ținut sub control
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
glicemică de către personalul medical. Alt parametru care trebuie ținut sub control este starea de hidratare. Deshidratarea se instalează prin diureză osmotică odată ce glicemia a depășit pragul renal. Din acest moment normalizarea glicemiei devine foarte dificilă fără administrare de lichide și insulină pe cale endovenoasă. Deshidratarea poate fi prevenită dacă se aplică următoarea regulă: pacientul poate să mănânce numai dacă glicemia preprandială este sub 250 mg/dl. Dacă este mai mare se va injecta insulină suplimentară fără să mănânce și va aștepta 1-2
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
devine foarte dificilă fără administrare de lichide și insulină pe cale endovenoasă. Deshidratarea poate fi prevenită dacă se aplică următoarea regulă: pacientul poate să mănânce numai dacă glicemia preprandială este sub 250 mg/dl. Dacă este mai mare se va injecta insulină suplimentară fără să mănânce și va aștepta 1-2 ore; dacă glicemia este în continuare peste 250 mg/dl se va administra din nou insulină fără aport de hidrați de carbon. În caz contrar, glucoza provenind dintr-un prânz poate duce
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
numai dacă glicemia preprandială este sub 250 mg/dl. Dacă este mai mare se va injecta insulină suplimentară fără să mănânce și va aștepta 1-2 ore; dacă glicemia este în continuare peste 250 mg/dl se va administra din nou insulină fără aport de hidrați de carbon. În caz contrar, glucoza provenind dintr-un prânz poate duce la creșterea glicemiei peste 500 mg/dl ceea ce ar putea antrena diureza osmotică severă. Experiența clinică arată că toți pacienții tratați în acest mod
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de cooperare la tratament se obține o curbă de tip Gauss, unde pacienții cu diabet instabil se află la extreme (fig. 1). Pasul esențial în abordarea terapeutică este diagnosticul precis prin excluderea rapidă a bolilor intercurente sau schemelor inadecvate de insulină; pasul următor este abordarea non-cooperării prin metode de consiliere psihoterapică. Terapia cognitivă analitică pare mult mai promițătoare decât o abordare convențională (29). Atitudinea suspicioasă sau confruntativă nu este recomandată. Dimpotrivă, se va urmări realizarea unei relații ce se bazează pe
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
acestui tip de tulburare poate fi variată, incluzând: insulinorezistența periferică (exces ponderal, tulburări hormonale, pubertate, prezența unor infecții cronice nediagnosticate, interferențe cu unele medicamente recunoscute ca având influență asupra metabolismului glucidic, probleme psihologice/psihiatrice). În cazuri rare, tulburări în absorbția insulinei din țesutul s.c. pot fi invocate atunci când răspunsul la administrarea i.v. este normal. Prezența anticorpilor antiinsulinici trebuie și ea exclusă când facem bilanțul etiologic al acestei situații. Diabetul lipoatrofic, anticorpii antireceptor asociați cu acanthosis nigricans, raportate în unele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]