5,864 matches
-
rezolvarea controverselor să luăm în considerare faptele cunoscute ca evidențe. Pe baza acestor evidențe s-au stabilit unele concluzii de mare importanță pentru practică (35): Hiperglicemia este puternic asociată cu creșterea riscului pentru complicațiile cardiovasculare și în particular pentru infarctul miocardic; aceasta este valabil chiar la creșteri glicemice moderate, în cadrul controlului glicemic global adică expunerii la hiperglicemie. Trebuie depuse toate eforturile pentru reducerea A1c, de unde rezultă beneficiul prezentat. Beneficiile maxime sunt la cei la care valorile inițiale ale glicemiei au fost
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
tip 2 nu a dus la o creștere a morbidității sau a mortalității prin cauze cardiovasculare, care să poată fi atribuită administrării de insulină exogenă, așa cum sugeraseră unele studii observaționale anterioare. Eficacitatea tratamentului cu insulină în faza acută a infarctului miocardic la pacienții cu diabet zaharat tip 2 a fost demonstrată în studiul DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin-Infusion in Acute Myocardial Infarction) (5). Tratamentul cu insulină a constat în administrarea în faza acută a infarctului a unei perfuzii continue cu glucoză și
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
1 an în grupul tratat cu insulină a fost cu 29% mai mică față de grupul de control (18,6% față de 26,1%), iar la 3 ani a fost de 33% în grupul tratat cu insulină în faza acută a infarctului miocardic și de 44% în grupul de control. Eficacitatea clinică a administrării insulinei la pacienții aflați în stări critice (postoperator, ventilați mecanic) a fost demonstrată într-un studiu recent (6). Insulina a fost administrată acelor pacienți care au avut glicemii bazale
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
cauza unor anomalii ale valvulelor: - Cardiopatii reumatice - leziuni de fibroză și retracție a valvulelor mitrale și a comisurilor, postinflamatorii, secundare unei implicări reumatice conduc la insuficiență / regurgitare mitrală. Endocardită bacteriană. Boli de colagen. - Rupturi de pilieri, pilieri disfuncționali prin ischemie miocardică / infarct, rupturi spontane de cordaje tendinoase, care pot avea loc la indivizi altfel sănătoși. Lipsite de suportul cordajelor rupte valvula sau segmentul afectat prolabează în AS producând insuficiență mitrală. - Anomalii de cavitate VS și / sau inel mitral - dilatare VS (miocardită
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și volumul pot crește permițând acomodarea volumului regurgitant la presiuni de umplere mai fiziologice (15 mmHg), dar predispune la aritmii - fibrilație atrială - și risc de trombembolii. Apare hipertrofia și dilatarea VS. Ulterior, după o lungă perioadă de compensare apare disfuncția miocardică a VS, cu o scădere a performanței de ejecție de la supranormal la subnormal. Debitul bătaie și debitul cardiac scad ca urmare a volumului de sânge ejectat spre camera cu rezistență mai mică (AS) decât spre aortă. Presiunile în AS și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
simptomelor poate exista un interval de 16 ani, dar disfuncția VS apare frecvent înainte de dezvoltarea simptomelor. - Decesele sunt legate în special de insuficiență cardiacă, dar decesele subite sugerează intervenția aritmiilor ventriculare [2]. - IM acută produsă de ruptură de cordaje, ischemie miocardică sau endocardită instalează o încărcare bruscă de volum a VS cu creșterea presarcinei și cu o ușoară creștere a debitului / bătaie. Fără hipertrofia și dilatarea VS din IM cronică, debitul este redus, se instalează congestia în circulația pulmonară și poate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
urmărirea acestor bolnavi anual cu ecocardiografie pentru evidențierea unor deteriorări a funcției ventriculare sau a funcției valvei mitrale; - se consideră că IM ușoară sau moderată este improbabil să necesite tratament chirurgical imediat [2]; - IM ischemică legată de disfuncție VS post-infarct miocardic și / sau prin disfuncție de pilier are prognostic mai sever decât IM de alte etiologii; - IM funcțională, legată de episoade ischemice, poate beneficia de tratamentul chirurgical al leziunii coronariene și testarea dispariției IM ecocardiografic intraoperator. În caz de persistență a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
stress” și a unor factori de risc similari [5]. PATOGENEZA Diminuarea orificiului aortic prin progresiunea leziunii valvulare produce creșterea presiuniii endi-astolice a VS, creșterea stresului parietal (legea lui Laplace: stres parietal = presiune × raza VS / 2 × grosime parietală VS), scăderea complianței miocardice a VS și conduce la creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux sanguin subendocardic conduc la perfuzie miocardica deficitară în diastolă [1,5]. Orificiul aortic stenotic scade cu 0,1 cm2 pe an (mai rapid la cele degenerative). Deteriorarea hemodinamică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
creșterea presiuniii endi-astolice a VS, creșterea stresului parietal (legea lui Laplace: stres parietal = presiune × raza VS / 2 × grosime parietală VS), scăderea complianței miocardice a VS și conduce la creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux sanguin subendocardic conduc la perfuzie miocardica deficitară în diastolă [1,5]. Orificiul aortic stenotic scade cu 0,1 cm2 pe an (mai rapid la cele degenerative). Deteriorarea hemodinamică apare numai la reducerea orificiului aortic normal la mai puțin de 50%. Peste această limită, obstrucția VS progresează
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
1]. COMORBIDITĂȚI [1] Comorbități: - insuficiență cardiacă, hipertrofie VS, tulburări de ritm, angină pectorală, sincope; - endocardită bacteriană - sângerări frecvente la bolnavi cu SA (sindrom Heyde, sindrom von Willebrand tip 2A) unice sau recidivante, tulburări de coagulare, angiodisplazii - risc crescut de infarct miocardic sau deces perioperator la pacienții cu SA care necesită intervenții chirurgicale necardiace. LEZIUNI CARDIACE ASOCIATE - Stenoze coronariene, hipoplazie anulară, de VS și tract de ejecție al VS, fibroelastoaza endocardică - Malformații arterio-venoase gastro-intestinale - Dilatare post-stenotica a aortei ascendente [1]. SEMNE CLINICE
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
moderată + alte procedee cardiace - SA asimptomatică cu disfuncție VS, cu răspuns anormal la efort, scăderea TA, LVH severă (peste 15 mm), aria < 0,6 cm2. Tehnici de IV A: în circulație extracorporeală (CEC) și stop cardiac sub metode de protecție miocardică, prin aortotomie, se extirpă valva aortică cu decalcificare (valvule, inel aortic, structuri adiacente). Se evaluează dimensiunile inelului aortic (introducerea fără efort a instrumentului de măsurat), care determină dimensiunea înlocuitorului valvular artificial (fig 12.15). Noua valvă se inseră de preferință
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
izolată a VT - hipoplazie de valvulă cu deficit de coaptare și dilatare de inel tricuspidian [6]; malformație tricuspidă în canal atrioventricular comun. • Organice - endocardită bateriană (consum de droguri intravenos, endocardită postpartum), valvulopatie reumatică, sindrom carcinoid, traumatisme (rupturi valvulare / cardiace), infarct miocardic, leziuni de valvule prin electrozi de stimulare electrică endoventriculară, cateter de arteră pulmonară (Swan-Ganz). • Funcționale - dilatare de VD secundară (încărcare de volum și/sau presiune) hipertensiunii pulmonare și insuficienței de VD, cord-pulmonar cronic, shunt-uri intracardiace, modificări intrinseci ale VD, stopul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
electrozi de stimulare electrică endoventriculară, cateter de arteră pulmonară (Swan-Ganz). • Funcționale - dilatare de VD secundară (încărcare de volum și/sau presiune) hipertensiunii pulmonare și insuficienței de VD, cord-pulmonar cronic, shunt-uri intracardiace, modificări intrinseci ale VD, stopul cardiac ischemic prelungit - protecție miocardică insuficientă a VD, intraoperator; tardiv - aderențe VD pericard, stern, structuri adiacente. • Dobândite - unii agoniști de dopamină - medicație antiparkinsoniană (pergolide, cabergoline) pot fi asociați cu insuficiențe valvulare cardiace - 3 cazuri de IT severă la Clinica Mayo 2000-2003 [3]; IT moderată sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
severă este nefavorabil, deși poate fi bine tolerată funcțional pentru mai mulți ani [9]. De asemenea, evoluția leziunii poate fi lentă și bine tolerată ca leziune izolată, dar ca leziune asociată prognosticul poate depinde de gravitatea altor leziuni valvulare și miocardice asociate. IT funcțională moderată sau ușoară poate dispărea după dispariția cauzelor care au produs-o (exemplu, corecția leziunii valvei mitrale). IT poate persista și după corecția leziunii mitrale [9]. Complicații - tulburări de ritm (flutter atrial, fibrilație atrială) INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
un pacient cu intervenții pe valvele inimii stângi, - IT secundară moderată cu inel tricuspid dilatat (>40 mm) asociată unei intervenții pe valvele inimii stângi, - IT severă cu simptome după intervenție pe valvă situată în inima stângă, în absența unei disfuncții miocardice sau valvulare stângi sau a disfuncției VD și fără hipertensiune pulmonară severă (presiunea arterială pulmonară >60 mmHg), - IT severă izolată cu simptome ușoare sau fără simptome cu dilatarea progresivă sau deteriorare a funcției VD, - IT asociată stenozei tricuspide la pacienți
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
stingerea procesului infecțios. - Înlocuire valvulară tricuspidă (IVT) izolată sau asociată altor procedee chirurgicale valvulare. Chirurgia valvei tricuspide se efectuează în by-pass cardio-pulmonar cu drenajul ambelor vene cave, acces prin atriotomie dreaptă, pe cord în activitate sau în intervale „ inactive ” (protecție miocardică prin cardioplegie) ale altui procedeu asociat (chirurgia valvei mitrale). PROCEDEE RECONSTRUCTIVE Cel mai frecvent este utilizată anuloplastia tricuspidă (fig. 12.21-12.23), care se poate efectua prin plicaturarea limitată a inelului tricuspid, parțial cu 1-2 suturi izolate, armate la comisura
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cu insuficiență renală cronică terminală (IRCT), aflați în terapie de supleere renală prin hemodializă (HD) sau dializă peritoneală (DP), ca și la cei cu transplant renal (TR). în SUA, aproximativ 60% dintre decesele pacienților HD survin din cauze cardiovasculare (infarct miocardic acut, stop cardiac, accident vascular cerebral și alte cauze cardiace). Global, pacienții dializați au un risc de mortalitate de 10-20 de ori mai mare decât populația generală de aceeași vârstă [Foley et al., 1998]. De aceea, pacientul cu IRCT trebuie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
de 10-20 de ori mai mare decât populația generală de aceeași vârstă [Foley et al., 1998]. De aceea, pacientul cu IRCT trebuie considerat a priori un individ cu un risc cardiovascular foarte înalt (echivalent cu cel al pacienților cu infarct miocardic cronic) și care necesită măsuri de profilaxie agresive, de combatere a tuturor factorilor de risc modificabili [Covic et al., 2003]. În populația generală sănătoasă, mari trial-uri epidemiologice și intervenționale au identificat anumiți factori de risc care se asociază, pe
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cardiovascular inferior celor considerați ca neacceptabili pentru TR. Totuși, după transplant, unele medicamente imunosupresoare (precum ciclosporina sau corticoizii) pot avea un impact negativ asupra metabolismului glucidic și lipidic și a TA. Astfel, pacienții cu TR au un risc de infarct miocardic de 3-5 ori mai mare decât subiecții de control de aceeași vârstă din populația generală [Kasiske, 1998; Lindholm et al., 1995]. Studiile observaționale din populația generală sugerează că o insuficiență renală, chiar moderată, se asociază cu un risc crescut. De
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
tip 2, față de non-diabetici. După Koch, cauzele cardiovasculare determină 62% din totalitatea deceselor pacienților dializați cu diabet zaharat de tip 1 și 60% din cea a pacienților dializați cu diabet zaharat de tip 2. Printre cauzele de deces, incidența infarctului miocardic și a morții subite este mai mare la diabetici decât la non-diabetici. Mortalitatea după un infarct miocardic acut este mai mare la pacienții dializați diabetici decât la cei non-diabetici, atât pe termen scurt (62,3% față de 55,4%, după 1
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
zaharat de tip 1 și 60% din cea a pacienților dializați cu diabet zaharat de tip 2. Printre cauzele de deces, incidența infarctului miocardic și a morții subite este mai mare la diabetici decât la non-diabetici. Mortalitatea după un infarct miocardic acut este mai mare la pacienții dializați diabetici decât la cei non-diabetici, atât pe termen scurt (62,3% față de 55,4%, după 1 an), cât și pe termen lung (93,3% față de 86,9%, după 5 ani). Patru mecanisme moleculare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
hipertensiunea arterială, tulburările coagulării plasmatice, insulinorezistența, inflamația, disfuncția endotelială [Dogra et al., 2002]. Animalele cu SN indus experimental dezvoltă leziuni ateromatoase [Dairou et al., 1998]. La pacienții cu SN, Berlyne și Mallick au raportat, în 1969, patru cazuri de infarct miocardic letal. Alexander et al. [1976] au găsit o prevalență de 53% a cardiopatiei ischemice la 17 pacienți cu SN cu durata de cel puțin un an, iar Oqvist et al., într-un studiu retrospectiv [1992], au evidențiat complicații cardiovasculare la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
32% dintre pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Portman et al. [1991] au depistat ateromatoză precoce la copii, corelată cu durata SN. Ordonez et al. [1993], într-o cercetare prospectivă, au observat o rată semnificativ mai mare a infarctului miocardic (de 5,6 ori) și a mortalității cardiovasculare (de 2,8 ori) la pacienții cu SN, comparativ cu subiecții non-nefrotici. Studii mai recente au evidențiat existența în SN a unei disfuncții endoteliale, corelată direct cu nivelul LDL-colesterolului [Watts et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
acut lipidemia, în special trigliceridemia [Ingram et al., 1998]. Cercetarea lipidogramei nu trebuie făcută după o intervenție chirurgicală sau în alte stări ce pot induce modificări acute ale profilului lipidic (infecție acută, diaree, accidente vasculare). De exemplu, într-un infarct miocardic acut, nivelul LDL-colesterolului trebuie determinat la debut sau în primele 24 de ore și poate fi luat ca reper pentru o decizie terapeutică, dar ulterior acesta scade semnificativ și poate rămâne scăzut timp de mai multe săptămâni [NCEP, 2001]. în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
în populația generală din SUA, conform studiului NHANES III). Fumatul se asociază semnificativ cu modificările aterosclerotice carotidiene [studiul CREED, 1999] și cu boala vasculară periferică [registrul USRDS, 1999]. Dintre pacienții diabetici hemodializați, fumătorii au o incidență mai mare a infarctului miocardic (77%, față de 13% la nefumători) și o supraviețuire mai redusă (9%, față de 30% la nefumători, la 5 ani) [Biesenbach et al., 1996]. întreruperea fumatului pare să fie o problemă oarecum neglijată la pacienții dializați, deoarece, până în prezent, nu au fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]