4,011 matches
-
nu dovedesc nici un beneficiu privind supraviețuirea, dar dovedesc creșterea morbidității asociate (în special diareea și evacuarea gastrică întârziată) [13- 19]. Concluzia acestor studii este că duodenopancreatectomia standard este intervenția de ales pentru adenocarcinomul cefalic pancreatic (tabelul 145) [5]. DPC cu rezecția confluentului venos portomezenteric Între 20-30% dintre pacienții cu cancer pancreatic cefalic prezintă invadarea joncțiunii porto mezenterice [20]. Motivele pentru care există rețineri în a efectua o rezecție vasculară venoasă asociată duodenopancreatectomei sunt complexitatea operației, creșterea complicațiilor postoperatorii și lipsa unui
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
este intervenția de ales pentru adenocarcinomul cefalic pancreatic (tabelul 145) [5]. DPC cu rezecția confluentului venos portomezenteric Între 20-30% dintre pacienții cu cancer pancreatic cefalic prezintă invadarea joncțiunii porto mezenterice [20]. Motivele pentru care există rețineri în a efectua o rezecție vasculară venoasă asociată duodenopancreatectomei sunt complexitatea operației, creșterea complicațiilor postoperatorii și lipsa unui beneficiu clar privind supraviețuirea. Astăzi este clar că adăugarea rezecției vasculare la duodenopancreatectomie nu crește riscurile postoperatorii [20, 21]. Pacienții care necesită rezecție vasculară au o supraviețuire
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pancreatic cefalic prezintă invadarea joncțiunii porto mezenterice [20]. Motivele pentru care există rețineri în a efectua o rezecție vasculară venoasă asociată duodenopancreatectomei sunt complexitatea operației, creșterea complicațiilor postoperatorii și lipsa unui beneficiu clar privind supraviețuirea. Astăzi este clar că adăugarea rezecției vasculare la duodenopancreatectomie nu crește riscurile postoperatorii [20, 21]. Pacienții care necesită rezecție vasculară au o supraviețuire medie de aproximativ 2 ani. Aceasta nu diferă de supraviețuirea pacienților care suferă o duodenopancreatectomie clasică și este superioară pacienților considerați nerezecabili și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în a efectua o rezecție vasculară venoasă asociată duodenopancreatectomei sunt complexitatea operației, creșterea complicațiilor postoperatorii și lipsa unui beneficiu clar privind supraviețuirea. Astăzi este clar că adăugarea rezecției vasculare la duodenopancreatectomie nu crește riscurile postoperatorii [20, 21]. Pacienții care necesită rezecție vasculară au o supraviețuire medie de aproximativ 2 ani. Aceasta nu diferă de supraviețuirea pacienților care suferă o duodenopancreatectomie clasică și este superioară pacienților considerați nerezecabili și tratați nonoperator [20, 22]. Cea mai largă metaanaliză privind rezecția sincronă de venă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
Pacienții care necesită rezecție vasculară au o supraviețuire medie de aproximativ 2 ani. Aceasta nu diferă de supraviețuirea pacienților care suferă o duodenopancreatectomie clasică și este superioară pacienților considerați nerezecabili și tratați nonoperator [20, 22]. Cea mai largă metaanaliză privind rezecția sincronă de venă portă-venă mezenterică superioară în duodenopancreatectomia cefalică cuprinde 52 de studii în care au fost incluse 1646 pacienți [23]. Numărul mediu de pacienți pentru un studiu care au suferit o rezecție vasculară a fost de 23 (4-172). Timpul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
20, 22]. Cea mai largă metaanaliză privind rezecția sincronă de venă portă-venă mezenterică superioară în duodenopancreatectomia cefalică cuprinde 52 de studii în care au fost incluse 1646 pacienți [23]. Numărul mediu de pacienți pentru un studiu care au suferit o rezecție vasculară a fost de 23 (4-172). Timpul operator mediu a fost de 513 (168-1740) minute. Pierderea medie de sânge a fost de 1750 ml (300-26000 ml). Morbiditatea postoperatorie medie pe studiu a fost 42% (9-78). 73 de pacienți au murit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
16% și respectiv 7% . Ganglionii limfatici au fost invadați în 67,4% din cazuri. Concluzia metaanalizei este că supraviețuirea scăzută la 5 ani și procentul crescut de ganglioni invadați tumoral fac ca vindecarea să fie improbabilă chiar în cazul unei rezecții radicale ce include și vena portă-vena mezenetrică superioară [5]. Morbiditatea și mortalitatea asociată DPC Fistula pancreatică reprezintă „călcâiul lui Ahile” pentru duodenopancreatectomia cefalică (tabelul 146) [5]. Această complicație poate fi legată de tipul reconstrucției digestive, care în general se face
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
posterior VMS și AMS (fig. 305 și 306). Mezopancreasul conține fibrele nervoase eferente postganglionare simpatice, parasimpatice și fibre nervoase viscerosenzitive [31]. La acest nivel are loc invazia perineurală în cancerul pancreatic cefalic, prezentă în până la 77% din cazuri [31]. În timpul rezecției chirurgicale mezopancreasul trebuie excizat în totalitate, dat fiind că la acest nivel se înregistrează cel mai frecvent o margine de rezecție invadată tumoral (rezecție de tip R1) [32, 33]. Spre deosebire de mezorect, mezopancreasul nu este înconjurat de o structură fascială, rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
La acest nivel are loc invazia perineurală în cancerul pancreatic cefalic, prezentă în până la 77% din cazuri [31]. În timpul rezecției chirurgicale mezopancreasul trebuie excizat în totalitate, dat fiind că la acest nivel se înregistrează cel mai frecvent o margine de rezecție invadată tumoral (rezecție de tip R1) [32, 33]. Spre deosebire de mezorect, mezopancreasul nu este înconjurat de o structură fascială, rezecția sa completă în cancerul de cap de pancreas făcându-se printr-o disecția subadventiceală a semicircumferinței drepte a AMS [34]. Această
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
are loc invazia perineurală în cancerul pancreatic cefalic, prezentă în până la 77% din cazuri [31]. În timpul rezecției chirurgicale mezopancreasul trebuie excizat în totalitate, dat fiind că la acest nivel se înregistrează cel mai frecvent o margine de rezecție invadată tumoral (rezecție de tip R1) [32, 33]. Spre deosebire de mezorect, mezopancreasul nu este înconjurat de o structură fascială, rezecția sa completă în cancerul de cap de pancreas făcându-se printr-o disecția subadventiceală a semicircumferinței drepte a AMS [34]. Această lamină retroportală prezintă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
rezecției chirurgicale mezopancreasul trebuie excizat în totalitate, dat fiind că la acest nivel se înregistrează cel mai frecvent o margine de rezecție invadată tumoral (rezecție de tip R1) [32, 33]. Spre deosebire de mezorect, mezopancreasul nu este înconjurat de o structură fascială, rezecția sa completă în cancerul de cap de pancreas făcându-se printr-o disecția subadventiceală a semicircumferinței drepte a AMS [34]. Această lamină retroportală prezintă o formă dreptunghiulară, cu o înălțime de 6,2 cm (5-8 cm) și o lățime de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
34, 35] Duodenopancreatectomia cefalică - tehnica standard În Spitalul Clinic de Urgență București, incizia utilizată cel mai frecvent este cea mediană superioară, după efectuarea selectivă a laparoscopiei exploratorii, pentru excluderea prezenței metastazelor peritoneale sau hepatice oculte imagistic (tabelul 147). Etapa de rezecție Pasul 1 - Coborârea unghiului drept colonic de la nivelul duodenului și capului pancreatic, cu izolarea infrapancreatică a VMS Se pătrunde la nivelul bursei omentale prin decolarea coloepiplooică, la nivelul planului embriologic, avascular, de coalescență. Se expune fața anterioară a pancreasului, după ce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
medie, care poate drena direct la nivelul feței anterioare a VMS, sau poate forma trunchiul gastrocolic Henle împreună cu vena gastroepiplooică dreaptă. Pentru a expune în siguranță VMS, vena colică medie sau trunchiul gastrocolic pot fi secționate. Dacă este anticipată necesitatea rezecției venoase de VMS-VP, atunci coborârea unghiului hepatic colonic trebuie completată cu manevra Cattell-Braasch, care presupune decolarea coloparietală dreaptă și apoi incizia peritoneului visceral de pe flancul stâng al mezenterului până la nivelul unghiului duodenojejunal. În acest fel, intestinul subțire și colonul drept
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
fire de tracțiune la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului, după care acesta se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la nivelul VP. Dacă este suspicionată invazia VP-VMS, pancreasul este secționat mai către stânga, pentru a pregăti etapa de rezecție vasculară. În continuare, piesa de rezecție este reflectată către dreapta, și se realizează disecția și separarea ei de VP-VMS, prin ligatura ramurilor venoase mici, ce drenează capul și procesul uncinat către VP. În timpul disecției procesului uncinat de VMS trebuie identificată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
superioare și inferioare a pancreasului, după care acesta se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la nivelul VP. Dacă este suspicionată invazia VP-VMS, pancreasul este secționat mai către stânga, pentru a pregăti etapa de rezecție vasculară. În continuare, piesa de rezecție este reflectată către dreapta, și se realizează disecția și separarea ei de VP-VMS, prin ligatura ramurilor venoase mici, ce drenează capul și procesul uncinat către VP. În timpul disecției procesului uncinat de VMS trebuie identificată ramura jejunală a acesteia. Aceasta drenează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cu obținerea unei margini adiacente AMS invadate tumoral. De asemenea, AMS trebuie expusă și pentru ligatura directă a arterei pancreaticoduodenale inferioare, deoarece ligatura ei în masă cu țesutul adiacent predispune la retracția vasului, reprezentând o cauză majoră de sângerare postoperatorie. Rezecția asociată a VMS-VP Dacă CT preoperatorie arată contactul tumorii pancreatice cu confluentul venos porto-mezenteric atunci strategia operatorie trebuie stabilită în funcție de gradul de invazie tumorală (fig. 310). Rezecția chirurgicală este indicată în cazul contactului tumorii cu VMS-VP, dar fără îngustarea lumenului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
țesutul adiacent predispune la retracția vasului, reprezentând o cauză majoră de sângerare postoperatorie. Rezecția asociată a VMS-VP Dacă CT preoperatorie arată contactul tumorii pancreatice cu confluentul venos porto-mezenteric atunci strategia operatorie trebuie stabilită în funcție de gradul de invazie tumorală (fig. 310). Rezecția chirurgicală este indicată în cazul contactului tumorii cu VMS-VP, dar fără îngustarea lumenului venos (Tipul A după Nakao) sau în cazul în care se produce o îngustare unilaterală a VMS-VP (Tipul B după Nakao). În tumorile borderline rezecabile sau avansate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
În tumorile borderline rezecabile sau avansate locoregional (îngustare bilaterală a VMS-VP - tipul Nakao C, sau ocluzia VP cu dezvoltarea unei circulații colaterale importante - tipul Nakao D) este indicat tratamentul neoadjuvant chimioterapic [37]. Radioterapia preoperatorie nu este indicată atunci când se plănuiesc rezecții vasculare, dată fiind alterarea peretelui vascular, cu impact major asupra rezecției și reconstrucției. Etapa de reconstrucție Pasul 7 - Pancreaticojejunoanastomoza Pentru a putea plasa firele de sutură pentru pancreatojejunoanastomoză în condiții cât mai bune, bontul pancreatic trebuie mobilizat suficient, pe o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
tipul Nakao C, sau ocluzia VP cu dezvoltarea unei circulații colaterale importante - tipul Nakao D) este indicat tratamentul neoadjuvant chimioterapic [37]. Radioterapia preoperatorie nu este indicată atunci când se plănuiesc rezecții vasculare, dată fiind alterarea peretelui vascular, cu impact major asupra rezecției și reconstrucției. Etapa de reconstrucție Pasul 7 - Pancreaticojejunoanastomoza Pentru a putea plasa firele de sutură pentru pancreatojejunoanastomoză în condiții cât mai bune, bontul pancreatic trebuie mobilizat suficient, pe o distanță de aproximativ 2-2,5 cm. Ansa jejunală secționată va fi
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
bune, bontul pancreatic trebuie mobilizat suficient, pe o distanță de aproximativ 2-2,5 cm. Ansa jejunală secționată va fi ascensionată la nivelul spațiului supramezocolic printr-o breșă la nivelul mezocolonului transvers, și nu prin spațiul retroperitoneal, prin breșa restantă după rezecția duodenului, posterior de vasele mezenterice superioare. Înainte de realizarea anastomozei este utilă cateterizarea ductului Wirsung. Anastomoza realizată va fi pancreaticojejunoanastomoză ductla-mucoasă, în dublu strat, cu fire separate (fig. 311). Primele fire de sutură care se trec sunt cele prin ductul pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
insuficient al fistulei. În această situație este necesar drenajul colecțiilor prin repoziționarea tubului de dren, drenajul percutanat ghidat imagistic sau relaparotomia. Abordul „artery first” Pe parcursul ultimilor ani tehnica DPC a suferit modificări, în încercarea permanentă de a obține margini de rezecție neinvadate tumoral. În tehnica clasică a DPC, atenția era îndreptată către planul de disecție al piesei la nivelul peretelui lateral al VMSVP, deoarece invazia tumorală a acestor structuri venoase indica stadiul nerezecabil al bolii. Evidența actuală susține fezabilitatea tehnică a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
neinvadate tumoral. În tehnica clasică a DPC, atenția era îndreptată către planul de disecție al piesei la nivelul peretelui lateral al VMSVP, deoarece invazia tumorală a acestor structuri venoase indica stadiul nerezecabil al bolii. Evidența actuală susține fezabilitatea tehnică a rezecției de venă mezenterică superioară - venă portă și beneficiile privind supraviețuirea în situația obținerii unei margini de rezecție neinvadată tumoral pentru acest grup de pacienți [40]. Din această cauză atenția s-a îndreptat către AMS, a cărei invadare tumorală reprezintă o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
nivelul peretelui lateral al VMSVP, deoarece invazia tumorală a acestor structuri venoase indica stadiul nerezecabil al bolii. Evidența actuală susține fezabilitatea tehnică a rezecției de venă mezenterică superioară - venă portă și beneficiile privind supraviețuirea în situația obținerii unei margini de rezecție neinvadată tumoral pentru acest grup de pacienți [40]. Din această cauză atenția s-a îndreptat către AMS, a cărei invadare tumorală reprezintă o contraindicație pentru efectuarea DPC [41]. Acuratețea CT în determinarea rezecabilității este foarte mare, de aproximativ 95%, dar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
a AMS, și de aici a efectuării sau nu a DPC. Tumorile borderline rezecabile sunt definite ca:tumorile cu invadarea VMS sau VP (distorsionare, îngustarea sau ocluzia lumenului), dar care prezintă un segment proximal și distal al venei ce permite rezecția și reconstrucția în siguranță;raportul tumorii cu < 50% (< 180 grade) din circumferința AMS;încadrarea unui segment scurt al arterei hepatice hepatice [43]. Din această necesitate a stabilirii infiltrării sau nu a AMS prin disecție chirurgicală, înainte de secționarea pancreasului, cât încă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
tumorii cu < 50% (< 180 grade) din circumferința AMS;încadrarea unui segment scurt al arterei hepatice hepatice [43]. Din această necesitate a stabilirii infiltrării sau nu a AMS prin disecție chirurgicală, înainte de secționarea pancreasului, cât încă se mai poate renunța la rezecție, a fost dezvoltat conceptul de abord „artery first” (fig. 316). Abordul posterior Abordul posterior inițial al AMS a fost publicat în anul 2006 de către Pesaux și colab (fig. 314) [44]. Disecția chirurgicală începe prin coborârea unghiului drept colonic și decolarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]