7,315 matches
-
Diafragmul are raporturi atât cu viscerele toracice, cât și cu cele abdominale. În cavitatea toracică are raporturi în porțiunea mijlocie cu pericardul și inima, iar către lateral cu pleura și bazele plămânilor. La nivelul sinusurilor costodiafragmatice stabilește raporturi cu peretele toracic. Fața abdominală a diafragmului, căptușită de fascia diafragmatică inferioară și peritoneul parietal, vine în raport cu fața superioară a ficatului, fornixul gastric, unghiul splenic al colonului și splina (fig. 8.8-8.11). Posterior și medial diafragmul are raporturi cu bursa omentală, pancreasul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
superiori renali. MIJLOACELE DE FIXARE ALE DIAFRAGMULUI Diafragmul prezintă următoarele tipuri de mijloace de fixare: mijloace de suspendare, mijloace de ancorare și mijloace de susținere [6]. Mijloacele de suspendare sunt reprezentate de totalitatea formațiunilor anatomice care acționează pe fața sa toracică:coloana vertebrală, coastele și sternul;inima, pericardul, vasele mari și ligamentul tiro-aortico-pericardic;plămânii și pleurele;nervii frenici, vagi și splahnici. Mijloacele de ancorare sunt formate din inserțiile periferice pe baza toracelui ale diafragmului și din fixarea acestuia pe organele și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
inferioare. La acest nivel se realizează anastomoze de tip cavo-cav și porto-cav. LIMFATICELE DIAFRAGMULUI La nivelul rețelei limfatice a diafragmului ajung colectoare care aduc limfa de la peretele abdominal supraombilical, fața superioară a ficatului și organele din etajul supramezocolic, de la peretele toracic și organele intratoracice. Limfaticele sunt localizate pe cele două fețe ale diafragmului, formând rețele anastomotice, mai bine reprezentate la periferia și în zonele acoperite de seroase ale diafragmei. Există, pe de o parte anastomoze între limfaticele diafragmului și limfaticele pleurei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
există o comunicare între plexurile limfatice de pe cele două părți ale diafragmului (Durden citat de [6]). Limfaticele diafragmului drenează în următoarele grupe ganglionare: ggl. limfatici lombari, ggl. limfatici intercostali, ggl. limfatici diafragmatici anteriori și posteriori, ggl. limfatici parasternali. În canalul toracic se adună limfa provenită de la ganglionii retrocardiaci, infracardiaci, parietali posteriori, traheobronsici și mediastinali posteriori [7]. INERVAȚIA DIAFRAGMULUI Nervul frenic asigură inervația motorie a diafragmului. Nervul frenic ia naștere prin anastomozarea ramurilor anterioare ale nervilor cervicali C3, C4, C5. Din regiunea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
retrocardiaci, infracardiaci, parietali posteriori, traheobronsici și mediastinali posteriori [7]. INERVAȚIA DIAFRAGMULUI Nervul frenic asigură inervația motorie a diafragmului. Nervul frenic ia naștere prin anastomozarea ramurilor anterioare ale nervilor cervicali C3, C4, C5. Din regiunea cervicală, nervul frenic coboară în cavitatea toracică anterior de mușchiul scalen și se comportă diferit pe dreapta, față de stânga. Astfel, nervul frenic drept are un traiect prin spațiul dintre artera și vena subclavie, pe fața externă a trunchiului brahiocefalic și a venei cave superioare, apoi anterior de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
stâng are un traseu descendent printre artera subclavie și originea trunchiului venos brahiocefalic, trece anterior de arcul aortic și de pediculul pulmonar, pe fața laterală a pericardului, atingând diafragmul în segmentul muscular al porțiunii costale. În drumul său prin cavitatea toracică, nervul frenic este învelit de pleura mediastinală. Fiecare nerv frenic se împarte în trei ramuri: anterioară, posterioară și laterală. Această trifurcare a nervului frenic se realizează numai în 15% din cazuri pe partea dreaptă și în 30% din situații pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
plexul frenic participă la inervația glandelor suprarenale, ficatului, colecistului și venei cave inferioare. ACȚIUNILE DIAFRAGMULUI Diafragmul este principalul mușchi inspirator, având un rol foarte important în ventilația pulmonară. Cupolele diafragmatice se contractă și coboară în inspir, determinând creșterea dimensiunilor cavității toracice și expansiunea către caudal a bazei plămânilor. În timpul expirului, cupolele diafragmului ascensionează, împingând către cranial bazele plămânilor, în paralel cu micșorarea dimensiunilor cuștii toracice. Împreună cu musculatura abdominală, diafragmul intervine în acte precum: voma, micțiunea, defecația etc. RELAXAREA DIAFRAGMATICĂ DEFINIȚIE. TERMINOLOGIE
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
important în ventilația pulmonară. Cupolele diafragmatice se contractă și coboară în inspir, determinând creșterea dimensiunilor cavității toracice și expansiunea către caudal a bazei plămânilor. În timpul expirului, cupolele diafragmului ascensionează, împingând către cranial bazele plămânilor, în paralel cu micșorarea dimensiunilor cuștii toracice. Împreună cu musculatura abdominală, diafragmul intervine în acte precum: voma, micțiunea, defecația etc. RELAXAREA DIAFRAGMATICĂ DEFINIȚIE. TERMINOLOGIE Relaxarea diafragmatică - sau eventrația diafragmatică, diafragmul ascensionat idiopatic, relaxatio diaphragmatica, insuficiența diafragmului, aplazia musculară neurogenă, hipoplazia musculară diafragmatică, diafragmul „en brioche” etc., reprezintă o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
eventrațiile diafragmatice pot fi unilaterale sau bilaterale (foarte rar), parțiale sau totale (complete) [20]. Forma localizată, limitată, poate fi descrisă drept „diverticul diafragmatic” [54]. Paralizia diafragmatică se datorează afectării nervului frenic de diverse cauze:traumatice: accidente obstetricale, traumatisme cervicale sau toracice, leziuni ale măduvei spinale cervicale, iatrogene - intervenții chirurgicale cervicale (tiroidectomii, disecția radicală a gâtului, canulare venă jugulară sau subclavie), toracice (tumorectomii mediastinale, timectomii, mediastinotomii, rezecții pulmonare, pericardectomii, șunt Blalok-Taussing, chirurgia malformațiilor cardiace, anevrism de arc aortic), inserția unui tub de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
drept „diverticul diafragmatic” [54]. Paralizia diafragmatică se datorează afectării nervului frenic de diverse cauze:traumatice: accidente obstetricale, traumatisme cervicale sau toracice, leziuni ale măduvei spinale cervicale, iatrogene - intervenții chirurgicale cervicale (tiroidectomii, disecția radicală a gâtului, canulare venă jugulară sau subclavie), toracice (tumorectomii mediastinale, timectomii, mediastinotomii, rezecții pulmonare, pericardectomii, șunt Blalok-Taussing, chirurgia malformațiilor cardiace, anevrism de arc aortic), inserția unui tub de dren intrapleural, triturare cervicală sau toracică a nervului frenic;infecțioase: difterie, tuberculoză, luess, tifos, poliomielită, herpes zoster, influenza, rubeolă, echinococcus
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
iatrogene - intervenții chirurgicale cervicale (tiroidectomii, disecția radicală a gâtului, canulare venă jugulară sau subclavie), toracice (tumorectomii mediastinale, timectomii, mediastinotomii, rezecții pulmonare, pericardectomii, șunt Blalok-Taussing, chirurgia malformațiilor cardiace, anevrism de arc aortic), inserția unui tub de dren intrapleural, triturare cervicală sau toracică a nervului frenic;infecțioase: difterie, tuberculoză, luess, tifos, poliomielită, herpes zoster, influenza, rubeolă, echinococcus, infecții pleurale etc.;neoplazice: cancer bronhopulmonar N2 (adenopatii mediastinale metastatice), tumori mediastinale maligne, limfoame;diverse: distrofie miotoxică, amiotrofie neurogenă, pericardită, intoxicație cu plumb etc.;idiopatică (probabil
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
diagnosticată mai târziu, atunci când apare excesul ponderal și scade rezerva funcțională cardio-pulmonară [20]. Dacă paralizia diafragmatică este mare, poate produce dispnee severă (accentuată de decubitul dorsal), cianoză și necesită ventilație mecanică [70]; se pot observa mișcări paradoxale ale bazei cutiei toracice [27] sau ale peretelui abdominal [61]. A fost descris semnul Hoover [29] care reprezintă excursiile respiratorii accentuate ale rebordului costal. Mai pot să apară dificultăți în alimentație, vărsături intermitente, pneumonii repetitive. Paralizia bilaterală a diaframului la aceste vârste este fatală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
alimentație, vărsături intermitente, pneumonii repetitive. Paralizia bilaterală a diaframului la aceste vârste este fatală în lipsa suportului ventilator [70]. La tineri și adulți eventrația diafragmatică unilaterală este de multe ori asimptomatică, fiind o descoperire radiologică. Paralizia unui hemidia-fragm poate produce dureri toracice (retrosternale sau epigastrice) și tuse neproductivă, dispneea fiind minimă, deși are loc o scădere cu 20-30% a capacității vitale și a capacității pulmonare totale [56, 70]. Pacientul tinde să doarmă pe partea cu hemidiafragmul relaxat. Paralizia bilaterală la adult poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
partea cu hemidiafragmul relaxat. Paralizia bilaterală la adult poate fi relativ bine tolerată, cu dispnee și scăderea volumelor respiratorii în decubit dorsal; se pot observa uneori mișcările musculaturii respiratorii accesorii [41, 70]. Eventrațiile diafragmatice mari produc atât simptomatologie respiratorie (dureri toracice, dispnee de efort cu ortopnee, tuse) cât și digestivă (reflux gastroesofagian, pirozis, disfagie, grețuri, constipație, borborisme) [14, 56, 70]. DIAGNOSTIC PARACLINIC Eventrația diafragmatică parțială este descrisă radiologic ca o opacitate localizată supradia-fragmatic, bine delimitată, cu bază largă de implantare; apare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
largă de implantare; apare frecvent pe dreapta și este descrisă drept diafragm ,,en brioche”. Eventrațiile diafragmatice mici pot fi greu de diferențiat de herniile diafragmatice [23]. Eventrația completă a diafragmului este greu de diferențiat radiologic de paralizia difragmatică: pe radiografia toracică față se descrie ascensionarea unui hemidiafragm sau a unei porțiuni a acestuia, însoțită eventual de atelectazii bazale, cu fornixul gastric și imagini colice ascensionate și deplasarea mediastinului contra-lateral. Radiografia toracică de profil este utilă pentru determinarea tipului de eventrație [20
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
este greu de diferențiat radiologic de paralizia difragmatică: pe radiografia toracică față se descrie ascensionarea unui hemidiafragm sau a unei porțiuni a acestuia, însoțită eventual de atelectazii bazale, cu fornixul gastric și imagini colice ascensionate și deplasarea mediastinului contra-lateral. Radiografia toracică de profil este utilă pentru determinarea tipului de eventrație [20]. Radioscopic se constată hemidiafragm afuncțional - imobil sau cu mișcări respiratorii diminuate în eventrație și cu mișcări paradoxale în paralizie. Testul diagnostic pentru paralizia diafragmatică este ,,sniff test” - mișcarea paradoxală cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
simetrică la care administrarea de topiramat a dus la regenerarea fibrelor nervoase epidermale și la îmbunătățirea funcției diafragmatice cu ameliorarea respirației [60]. Intervenția chirurgicală are ca principiu „aplatizarea” hemidiafragmului, fixarea acestuia în poziția de inspir, reducerea organelor abdominale din cavitatea toracică și diminuarea balansului mediastinal. Efortul respirator va fi astfel mult diminuat, funcția cardiacă și tranzitul digestiv vor fi normalizate [70]. Abordul este toracic, cel abdominal, fiind indicat în anumite situații. Eventrația diafragmatică Tratamentul chirurgical al eventrației diafragmatice la nou-născuții și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
chirurgicală are ca principiu „aplatizarea” hemidiafragmului, fixarea acestuia în poziția de inspir, reducerea organelor abdominale din cavitatea toracică și diminuarea balansului mediastinal. Efortul respirator va fi astfel mult diminuat, funcția cardiacă și tranzitul digestiv vor fi normalizate [70]. Abordul este toracic, cel abdominal, fiind indicat în anumite situații. Eventrația diafragmatică Tratamentul chirurgical al eventrației diafragmatice la nou-născuții și sugarii cu insuficiență respiratorie reprezintă o urgență. Se impun inițial măsuri de terapie intensivă și resuscitare - oxigenare adecvată/suport ventilator, decompresie gastrică, reechilibrare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
intensivă și resuscitare - oxigenare adecvată/suport ventilator, decompresie gastrică, reechilibrare cardio-circula-torie, acido-bazică, hidro-electrolitică, ECMO. Trebuie excluse malformațiile cardiace și anomaliile pulmonare, drept cauze ale insuficiențe respiratorii [20]. După stabilizarea pacientului se intervine chirurgical și se practică plicaturarea diafragmului prin abord toracic. Nu este recomandată amânarea sau renunțarea la intervenția chirurgicală la pacienții care răspund pozitiv la managementul conservator sau care prezintă forme parțiale de eventrație; corectarea chirurgicală permite dezvoltarea cvasinormală a plămânului ipsilateral [22, 57]. La copii mari și adulți eventrația
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
ventilația mecanică, inclusiv PEEP (presiune pozitivă la sfârșitul expirului), eventual cu modificarea poziției pacientului în decubit lateral pe partea afectată. Dacă suportul ventilator este necesar mai mult de două săptămâni [72, 84] se recomandă intervenție chirurgicală de plicaturare (prin abord toracic), pentru evitarea complicațiilor pulmonare ale ventilației prelungite. La copiii care necesită suport ventilator după chirurgie cardiacă măsurarea succesivă a potențialelor de acțiune diafragmatice este utilă în stabilirea indicației operatorii: dacă după două săptămâni valorile rămân scăzute se indică plicaturarea diafragmatică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
La copii mari (de peste 2 ani) și adulți este recomandat tratamentul conservator al paraliziei de diafragm, corecția chirurgicală fiind indicată la pacienții cu simptomatologie persistentă [70, 86] , în special cu alterarea funcției ventilatorii. A fost practicată plicaturarea diafragmatică prin chirurgie toracică videoasistată pentru lezarea traumatică a nervului frenic diagnosticată imediat posttraumatism [83]. Procedee chirurgicale Abordul toracic Este cel uzual - toracotomie laterală sau posterolaterală (cu acces în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal VII-VIII), chirurgie toracosco-pică, chirurgie toracică videoasistată; se practică și abord
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
diafragm, corecția chirurgicală fiind indicată la pacienții cu simptomatologie persistentă [70, 86] , în special cu alterarea funcției ventilatorii. A fost practicată plicaturarea diafragmatică prin chirurgie toracică videoasistată pentru lezarea traumatică a nervului frenic diagnosticată imediat posttraumatism [83]. Procedee chirurgicale Abordul toracic Este cel uzual - toracotomie laterală sau posterolaterală (cu acces în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal VII-VIII), chirurgie toracosco-pică, chirurgie toracică videoasistată; se practică și abord abdominal - laparotomie (subcostală, transversală subcostală, paramediană), chirurgie laparoscopică. Prin abord toracic ca procedeu de frenopli-catură
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
practicată plicaturarea diafragmatică prin chirurgie toracică videoasistată pentru lezarea traumatică a nervului frenic diagnosticată imediat posttraumatism [83]. Procedee chirurgicale Abordul toracic Este cel uzual - toracotomie laterală sau posterolaterală (cu acces în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal VII-VIII), chirurgie toracosco-pică, chirurgie toracică videoasistată; se practică și abord abdominal - laparotomie (subcostală, transversală subcostală, paramediană), chirurgie laparoscopică. Prin abord toracic ca procedeu de frenopli-catură fără incizia diafragmului este recomandată plicaturarea centrală a diafragmului prin toracotomie, procedeu descris de Schwartz și Filler în 1978 [69
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
83]. Procedee chirurgicale Abordul toracic Este cel uzual - toracotomie laterală sau posterolaterală (cu acces în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal VII-VIII), chirurgie toracosco-pică, chirurgie toracică videoasistată; se practică și abord abdominal - laparotomie (subcostală, transversală subcostală, paramediană), chirurgie laparoscopică. Prin abord toracic ca procedeu de frenopli-catură fără incizia diafragmului este recomandată plicaturarea centrală a diafragmului prin toracotomie, procedeu descris de Schwartz și Filler în 1978 [69]. Tehnica chirurgicală constă în crearea de pliuri dinspre anteromedial spre posterolateral cu fire neresorbabile sau clipuri
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
evitarea centrului tendinos. Procedeul publicat de Moores (1997 - comunicări personale) [70] constă în 4 suturi plasate radiar în tendonul central, care sunt ulterior aduse la marginea diafragmului și trecute în jurul coastei adiacente. Acest procedeu poate fi realizat și prin chirurgie toracică videoasistată. Procedeul Markos constă în invaginarea diafragmului și crearea unui pliu anteroposterior intraabdominal prin sutura marginilor; Mouroux a descris în 1996 [50, 70] abordul prin chirurgie toracică videoasistată și a practicat un procedeu asemănător. Ca procedee propuse, dar folosite mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]