253 matches
-
fac numai cu canalele biliare intrahepatice din lobul stîng al ficatului. În capitolul de față ne vom ocupa numai de derivațiile biliodigestive, pentru că acestea restabilesc tranzitul biliar întrerupt prin operațiile de amputație a capului pancreasului, acolo unde bila, prin canalul coledoc, se varsă în intestinul subțire-duodenul doi. Înainte de a trece la tehnica acestor derivații, se impune amintirea cîtorva reguli, pentru că se anastomozeză două cavități: una tubulară, arborele biliar, cu una cavitară, tubul digestiv, acestea avînd caractere anatomice diferite, mai ales cele
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
întîlnită în asemenea situații și anume - cea care se numește colangiojejunostomia intrahepatică, operația lui Longmire, a cărei schiță o redăm separat (Fig. 68). Redăm, pe scurt, tehnica acestei operații. Mai întîi, după terminarea extirpării pancreasului drept, împreună cu duodenul, am ligaturat coledocul deasupra canalului cistic și am practicat și colecistectomia; vezicula biliară era mică de volum, cu pereții arteriali îngroșați și cu leziuni de hipertrofie a mucoasei. Apoi, am efectuat o colangiorafie transparietohepatică pentru a ne convinge dacă canalele biliare intrahepatice pot
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
biliar utilizat și - după segmentul de tub digestiv indicat. După segmentul de canal biliar indicat și practicat, anastomozele biliodigestive se clasifică astfel: - anastomoza care utilizează calea biliară principală, de la nivelul plăcii hilare a ficatului și pînă în segmentul terminal al coledocului, - anastomoza care utilizează vezicula biliară și, mult mai rar, - anastomoza care utilizează canalele biliare intrahepatice, care, am văzut, iau denumirea de drenaj biliar retrograd. După segmentul din tubul digestiv utilizat, anastomozele biliodigestive se împart în: - anastomoza care utilizează duodenul, cea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Anastomoza coledocojejunală termino-laterală, pe ansă în „Omega”, cu fistulă Braun la piciorul ansei (Fig. 70). Tehnică: Timpul I - Se prepară ansa în „Omega” și se aduce, supramezocolic, trecută sau nu prin mezocolonul transvers, unde se și fixează. Timpul II - Pregătirea coledocului, care este suficient de lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
unde se și fixează. Timpul II - Pregătirea coledocului, care este suficient de lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea peretelui posterior format din coledoc și jejun, cu fire separate totale de ață. Fig. 70 - Operația: Anastomoza coledoco jejunală termino-laterală, pe ansă „Omega” Fig. 70’ - Operația: Anastomoza coledoco-gastrică termino-laterală (A.C.G.-1) Timpul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea peretelui posterior format din coledoc și jejun, cu fire separate totale de ață. Fig. 70 - Operația: Anastomoza coledoco jejunală termino-laterală, pe ansă „Omega” Fig. 70’ - Operația: Anastomoza coledoco-gastrică termino-laterală (A.C.G.-1) Timpul V - Intubăm gura de anastomoză, uneori cu un tub pierdut, cu un
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
diametrul de cel puțin 10 mm, situație care se poate întîlni, fie în colangitele scleroase, de care bolnavul suferea anterior, sau atunci cînd cancerul, fiind localizat la nivelul capului pancreasului, în alte zone decît în acelea care să intereseze și coledocul retroduodeno-pancreatic, pentru a-l comprima și a-l dilata; - sau atunci cînd cancerul de cap de pancreas a invadat CBP-ul, care este și scurt congenital, pînă aproape de nivelul plăcii hilare, cazuri întîlnite în practică; și noi am avut în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care este și scurt congenital, pînă aproape de nivelul plăcii hilare, cazuri întîlnite în practică; și noi am avut în îngrijire un astfel de bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în practică; și noi am avut în îngrijire un astfel de bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu derivațiile biliodigestive după pancreatectomiile drepte, studiind acele derivații care utilizează vezicula biliară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu derivațiile biliodigestive după pancreatectomiile drepte, studiind acele derivații care utilizează vezicula biliară. Anastomozele biliodigestive care utilizează vezicula biliară se pot realiza prin trei
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
frecvent, după pancreatectomia dreaptă. Colecistojejunoanastomoza pe ansa Montprofit-Roux, lateroterminală (Fig. 73): Tehnică: Timpul I - După efectuarea pancreatectomiei drepte, se practică montarea unei anse în „Y”, după tehnicile cunoscute, ansa fiind adusă supramezocolic, fie transmezocolic, fie peste colonul transvers. Timpul II - Coledocul supraduodenal este ligaturat sau cusut. Vezicula biliară este golită prin puncția sa cu evacuarea bilei (puncția să se facă la locul inciziei pentru anastomoză). Timpul III - Se fixează vezicula biliară cu două fire de ață tractoare, trecute nepenetrant, cu ansa
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de obicei, hidroWirsungo-pancreatoza (H.W.P. sau W.H.P.). Cele mai frecvente obstacole pe canalul Wirsung care să ducă la dilatarea sa sunt tumorile, chiar ale canalului, tumori ale ampulei lui Vater, litiaza proprie a canalului Wirsung sau a canalului coledoc în segmentul sau intrapancreatic, sau chiar litiaza ampulară. Noi am întîlnit un caz de hidropancreatoză, generată de prezența unui calcul parietal al canalului Wirsung, calcul care, din cauza necrozei de contact a peretelui canalar, a devenit calcul parietal canalar, care nu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
garanții pentru securitatea suturilor. Fig. 84-b - Operația: Anastomoză pancreato- jejunală terminolaterală pe ansa în „Omega”, după duodenopancreatectomie cefalică Iată o observație de a noastră: Obs.: Bolnavul T.K., de 60 de ani, s-a internat pentru icter mecanic generat de cancerul coledocului retroduodenopancreatic, diagnostic stabilit intraoperator. S-a practicat duodenopancreatectomie cefalică. Bontul pancreatic stîng restant nu putea fi anastomozat cu ansa jejunală din simplul motiv că era deosebit de friabil. Cele trei tranzite digestive s-au realizat pe o ansă în „Omega”, astfel
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a practicat duodenopancreatectomie cefalică. Bontul pancreatic stîng restant nu putea fi anastomozat cu ansa jejunală din simplul motiv că era deosebit de friabil. Cele trei tranzite digestive s-au realizat pe o ansă în „Omega”, astfel (Fig. 86): - anastomoza colecisto-jejunală (canalul coledoc, după rezecție deasupra pancreasului, avea diametrul mai mic de 10 mm, cam 6-7 mm, cu care nu se putea efectua o gură de anastomoză funcțională); - anastomoza gastro-jejunală termino-laterală, efectuată în condiții optime; - anastomoza pancreato-jejunală, s-a efectuat după ce mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
montată pe ansă în „Omega” (Fig. 87), procedîndu-se astfel: Tehnică: S-a ales o ansă jejunală la 50-60 cm de unghiul duodeno-jejunal, care a fost trecută supramezocolic peste mezocolonul transvers. S-a practicat, mai întîi, anastomoza coledoco- jejunală, terminolaterală, după ce coledocul a fost eliberat și ligaturat - capătul său distal (bolnava colecistectomizată). A fost anastomozată apoi ansa eferentă, la marea curbură a stomacului. Sub această derivație, s-a practicat și anastomoza pancreasului cu ansa eferentă, latero-laterală, după ce mai întîi a fost eliberat
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care vin din parenchimul glandular și după un scurt traiect se varsă în vena portă. O observație de a noastră ilustrează un asemenea accident nedorit, dar posibil. Obs.: Bolnava B.B., de 58 de ani, a fost operată pentru cancer de coledoc retroduodenopancreatic. în timpul decolării glandei de pe peretele posterior, plaga a fost inundată de sînge. Hemostaza provizorie prin compresiune a pus în evidență o soluție de continuitate pe marginea dreaptă a trunchiului venei porte, leziune care avea un diametru de circa
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
corect și anume: continuarea deschiderii CBP-ului pînă la nivelul gurii de anastomoză, apoi secționarea gurii de anastomoză în aceeași direcție, urmînd să practicăm tot în aceeași direcție și eneterotomia, sau gastrotomia, dacă anastomoza s-a făcut cu stomacul. Incizia coledocului, a gurii de anastomoză și a tubului digestiv, care au luat parte la formarea gurii de anastomoză, să aibă lungimea, cu cît dorim să lărgim gura de anastomoză, care să nu fie nici mai mare, dar nici mai mică în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
tehnica lui Flörcken. Dacă nu este posibilă, tehnic, de efectuat refacerea gurii de anastomoză, avem la dispoziție alte două procedee, care ni se par a fi mai ușor de realizat. Iată, procedeul Finsterer, care comportă ca incizia de explorare a coledocului să fie efectuată lateral și la distanță convenabilă de gură, se va practica și incizia pe jejun, mai greu pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și să rezolve supurația CBP- ului, prin drenaj biliar extern. Nu intrăm în detalii asupra cauzelor acestei grave complicații postoperatorii, amintind-o doar. O ultimă posibilitate de apariție a icterului postpancreatectomie este aceea a recidivei cancerului, cel primitiv fiind neoplasmul coledocului terminal, de obicei. Nu sînt șanse de a rezeca tumora coledociană recidivată decît în procente mici. Singurele operații de derivație biliară, în asemenea cazuri, sînt acele anastomoze bilio-digestive practicate cu canalele intrahepatice, numite generic hepatectomii (segmentectomii II și III) de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și unele soluții de continuitate de la nivelul căilor biliare extrahepatice produse cu ocazia pancreatectomiilor și neobservate în timpul operației. Un exemplu de-al nostru demonstrează cele afirmate mai sus: Obs.: în timpul unei duodenopancreatectomii laborioase, în sensul că degajarea căii biliare principale, coledocul retropancreatic a ridicat probleme, care pînă la urmă au fost depășite, nu a fost observată o leziune minimă de la nivelul feței posterioare a conductului biliar, care, postoperator, a produs peritonită biliară. La reintervenție, dictată de peritonita biliară, s-a pus
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
locurile de rezecție a fistulei pancreatice; Fig. 97 - Operația (reintervenția): Anastomoza fistulei pancreaticewirsungiene termino-laterale, cu ansa în „Omega” O altă observație de fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung o prezentăm în continuare. Obs.: Bolnavă cu icter mecanic prin cancer de coledoc retropancreatic. S-a practicat duodenopancreatectomie cefalică, procedeu de necesitate Brehant. A cincea zi a apărut fistula pancreatică diagnosticată clinic; conținutul drenajului lichid siropos în cantitate de 250 ml în 24 de ore și clinic - conținut de fermenți pancreatici. Conduită medicală
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anastomoză. Timpul II - Refacerea derivației bilio-digestive, prin anastomoza coledocojejunală, termino-laterală, dacă calea biliară principală are diametrul de cel puțin 10 mm. Se poate reface derivația biliară și dintre vezicula biliară și jejun, indicație majoră atunci cînd nu se poate utiliza coledocul, practicînd operația de rezecție parțială a veziculei biliare (numai segmentul din veziculă cel implicat în anastomoza cu jejunul) și rezecția parțială a gurii de anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și cu rezecția în „ic", gastrică (Figura 125) - Z.H., cu anastomoză coledoco-jejunală terminolaterală, pe ansă continuă (A.C.J.) (I) (Fig.27’) Tehnică: Timpul I - Colecistectomie în bloc, cu rezecția în „ic” a fistulei stomacului, urmată de Timpul II - Anastomoza coledocului cu stomacul, în aval de gastrorafia gurii vechi de anastomoză, sau cu jejunul (Fig. 126). Și în acest caz, condiția obligatorie este: calea biliară principală să aibă diametrul de cel puțin 10 mm. Dacă nu, se va practica numai rezecția
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fel, Alexandru Ionescu 272 încît rezecția de la acest nivel să nu ducă, după sutură, la stenozarea segmentului digestiv. Timpul II - Reanastomoza între vezicula biliară și duoden, la același nivel, cu indicații restrînse. Se poate realiza însă, cu indicații frecvente, anastomoza coledocului cu duodenul (Fig. 128), dacă condițiile anatomice permit; adică diametrul coledocului să fie convenabil - minimum 10 mm. Fig. 128 - Operația (reintervenție): Colicistectomie în bloc, cu rezecția fistulei și a gurii de anastomoză duodenală (Figura 127 - Z.H.) și anastomozarea coledocoduodenală
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ducă, după sutură, la stenozarea segmentului digestiv. Timpul II - Reanastomoza între vezicula biliară și duoden, la același nivel, cu indicații restrînse. Se poate realiza însă, cu indicații frecvente, anastomoza coledocului cu duodenul (Fig. 128), dacă condițiile anatomice permit; adică diametrul coledocului să fie convenabil - minimum 10 mm. Fig. 128 - Operația (reintervenție): Colicistectomie în bloc, cu rezecția fistulei și a gurii de anastomoză duodenală (Figura 127 - Z.H.) și anastomozarea coledocoduodenală I (A.C.D.) practicată cu duodenul, sub nivelul anastomozei colecisto- duodenale
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]