81 matches
-
un chirurg experimentat găsește paratiroidele anormale mai frecvent (peste 95%) decât mijloacele imagistice, acestea se practică de rutină chiar și înainte de prima intervenție; - mijloacele de localizare sunt obligatorii după ce prima explorare chirurgicală a fost ineficientă și atunci când se planifică o paratiroidectomie minim invazivă; - echografie de înaltă rezoluție 60- 70%, în localizările cervicale Diagnosticul și managementul HPTH normocalcemic sunt rezervate Clinicilor Universitare de Endocrinologie. 3. Diagnosticul HPTH izolat versus HPTH sindromic (MEN I, II, alte sindroame genetice) DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Se face cu
EUR-Lex () [Corola-website/Law/227715_a_229044]
-
cu celelalte cauze PTH-dependente: FHH (calciurie, magneziemie, istoric familial, analiza genetică), tratament cu litiu (istoric, determinarea litemiei), hiperparatiroidismul terțiar (de obicei pacienți cu patologie renală de lungă durată și IRC). MANAGEMENT TERAPEUTIC 1. HPTH clasic - intervenție chirurgicală în centre experimentate Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar și se acceptă în general că orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, în principal datorită efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acuratețea scanării cu sestamibi a permis explorarea chirurgicală țintită (paratiroidectomie
EUR-Lex () [Corola-website/Law/227715_a_229044]
-
Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar și se acceptă în general că orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, în principal datorită efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acuratețea scanării cu sestamibi a permis explorarea chirurgicală țintită (paratiroidectomie minim invazivă) bazată pe localizarea sestamibi. Chirurgul îndepărtează adenomul localizat anterior și nu mai face efortul căutării celorlalte 3 glande. După excizia chirurgicală, testarea rapidă a PTH (după 10 minute) demonstrează reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la
EUR-Lex () [Corola-website/Law/227715_a_229044]
-
conform formulei: [glucoza(0)/18] x [insulina(0)] HOMA - IR = ─────────────────────────────── 22.5 Hiperparatiroidismul poate negativa balanța azotată și prin creșterea catabolismului proteic. Astfel, Cuppari și colab. au demonstrat creșterea metabolismului energetic bazal în caz de hiperparatiroidism sever, cu ameliorare după paratiroidectomie. Evaluarea rezistenței la insulină nu face încă parte din explorarea nutrițională a pacientului renal, dar impactul asupra stării de nutriție, chiar în lipsa inflamației, și răspunsul anabolic demonstrat la administrarea insulinei, fac această determinare necesară. Hiperparatiroidismul apare din stadiul 4 al
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232715_a_234044]
-
Grad B] ● nu sunt indicate de rutină; [Grad C] ● pot fi utile în unele cazuri particulare, ghidat de situația clinică, pentru evaluarea complicațiilor osoase din BCR (fracturi și bolnavi cu factori de risc pentru osteoporoză) și pentru evaluarea indicației de paratiroidectomie. [Grad C] Este preferată densitometria minerală osoasă măsurată prin absorbțiometrie duală a razelor X (DEXA) la nivelul radiusului sau colului femural [1,20]. Recomandarea 7: [Grad A] Biopsia osoasă din creasta iliacă (analiză histomorfometrică, dublă colorație cu tetraciclină, colorație pentru
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
din creasta iliacă (analiză histomorfometrică, dublă colorație cu tetraciclină, colorație pentru aluminiu) este modalitatea diagnostică cea mai bună a tipului de boală osoasă renală [1]. [Grad B] Nu este indicată de rutină, dar este recomandată la pacienții cu RFG ● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativă la aluminiu; ● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusă/moderată la aluminiu; ● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxamină (mai ales în doze mari); ● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL); ● la bolnavii simptomatici
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
colorație pentru aluminiu) este modalitatea diagnostică cea mai bună a tipului de boală osoasă renală [1]. [Grad B] Nu este indicată de rutină, dar este recomandată la pacienții cu RFG ● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativă la aluminiu; ● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusă/moderată la aluminiu; ● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxamină (mai ales în doze mari); ● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL); ● la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pentru a confirma boala
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
paratiroide este indicată la bolnavii cu BCR și hiperparatiroidism secundar sever care nu răspunde la tratamentul medical cu derivați activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situație în care trebuie suspectată hiperplazia nodulară a paratiroidelor, cu indicație de paratiroidectomie. Recomandarea 10: Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral și osos asociate BCR are următoarele ținte: ● fosfatemie [1,41,42,43]: [Grad C] - 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) când RFG este 15mL/min/1,73 mý; [Grad B] - 3,5-5
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
paratiroide este indicată la bolnavii cu BCR și hiperparatiroidism secundar sever care nu răspunde la tratamentul medical cu derivați activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situație în care trebuie suspectată hiperplazia nodulară a paratiroidelor, cu indicație de paratiroidectomie. Ecografia este cea mai simplă și mai utilă metodă de apreciere a dimensiunilor și formei glandelor paratiroide, elemente care sunt corelate cu prezența hiperplaziei nodulare [15]. Deși la dimensiuni mai mari de 1cm ale glandelor răspunsul la terapia medicală a
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
glandelor paratiroide, elemente care sunt corelate cu prezența hiperplaziei nodulare [15]. Deși la dimensiuni mai mari de 1cm ale glandelor răspunsul la terapia medicală a hiperparatiroidismului este puțin probabil, nu există în prezent dovezi certe care să susțină indicația de paratiroidectomie atunci când paratiroidele au diametrul 1cm. Ecografia Doppler color furnizează, în plus, informații despre vascularizația glandelor paratiroide ceea ce poate indica prezența hiperplaziei nodulare (sugerată de vascularizația bogată în interiorul glandei). Alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide nu sunt recomandate de rutină
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
paratiroidele au diametrul 1cm. Ecografia Doppler color furnizează, în plus, informații despre vascularizația glandelor paratiroide ceea ce poate indica prezența hiperplaziei nodulare (sugerată de vascularizația bogată în interiorul glandei). Alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide nu sunt recomandate de rutină înaintea paratiroidectomiei. Dacă postoperator persistă semne de hiperparatiroidism sau acestea reapar la distanță în timp după intervenție, trebuie suspectată existența unor glande paratiroide ectopice, supranumerare, a căror vizualizare necesită tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, scintigrafie sau arteriografie selectivă [15,31]. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
al iPTH scade treptat în 3-12 luni [1]. Persistența hiperparatiroidismului secundar este însă posibilă, fiind raportată la peste 20% dintre cazuri [137], favorizată de durata dializei înainte de intervenție, de nivelurile crescute ale iPTH și calcemiei în momentul transplantului. Prevalența necesității paratiroidectomiei la bolnavii transplantați este de cca. 3,2-5% [1,137]. A fost sugerată temporizarea tratamentului chirurgical al HPTH până la 1 an post-transplant pentru a evalua tendința la regresie spontană. Principalele indicații ale paratiroidectomiei sunt: hipercalcemie persistentă 11,5mg/dL (2
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
și calcemiei în momentul transplantului. Prevalența necesității paratiroidectomiei la bolnavii transplantați este de cca. 3,2-5% [1,137]. A fost sugerată temporizarea tratamentului chirurgical al HPTH până la 1 an post-transplant pentru a evalua tendința la regresie spontană. Principalele indicații ale paratiroidectomiei sunt: hipercalcemie persistentă 11,5mg/dL (2,87mmol/L) la 1 an după transplant, calcifilaxie, agravarea rapidă a calcificărilor vasculare, boală osoasă simptomatică indusă de hiperparatiroidism [1,105]. În studii retrospective, a fost constatată reducerea semnificativă a funcției renale reflectată
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
bolnavii cu grefă renală funcțională investigați [137,138]. Această deteriorare pare dependentă de amplitudinea scăderii concentrației serice a iPTH [137]. Totuși, semnificația clinică nu este clară deoarece supraviețuirea grefei renale pe termen lung nu a fost diferită la pacienții cu paratiroidectomie față de un lot de control [139]. Pentru a evita riscul adus de PTx asupra funcției grefei renale este preferabilă evaluarea riguroasă a HPTH și efectuarea paratiroidectomiei, dacă este necesară, înainte de transplantul renal. Pentru cazurile de bolnavi deja transplantați care necesită
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
deoarece supraviețuirea grefei renale pe termen lung nu a fost diferită la pacienții cu paratiroidectomie față de un lot de control [139]. Pentru a evita riscul adus de PTx asupra funcției grefei renale este preferabilă evaluarea riguroasă a HPTH și efectuarea paratiroidectomiei, dacă este necesară, înainte de transplantul renal. Pentru cazurile de bolnavi deja transplantați care necesită PTx, este indicată paratiroidectomia subtotală [137]. În acest context, coroborat cu rezultatele favorabile observate pe loturi mici de pacienți după administrare de cinacalcet [140], ar trebui
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
de control [139]. Pentru a evita riscul adus de PTx asupra funcției grefei renale este preferabilă evaluarea riguroasă a HPTH și efectuarea paratiroidectomiei, dacă este necesară, înainte de transplantul renal. Pentru cazurile de bolnavi deja transplantați care necesită PTx, este indicată paratiroidectomia subtotală [137]. În acest context, coroborat cu rezultatele favorabile observate pe loturi mici de pacienți după administrare de cinacalcet [140], ar trebui evaluat în studii clinice randomizate rolul potențial al calcimimeticelor pentru controlul hipercalcemiei și HPTH post-transplant renal. Recomandarea 33
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
aluminemie) [16] și măsuri în consecință; ● în caz de criză hipercalcemică (urgență medicală) poate fi indicată dializă cu dializant fără calciu, sub monitorizare continuă EKG [16]; ● în caz de hipercalcemie persistentă și calcifilaxie datorate hiperparatiroidismului neresponsiv la tratament este indicată paratiroidectomie [16]. 6. Dacă iPTH este constant 300pg/ mL ± fosfataza alcalină crescută: ● vor fi aplicate măsurile adecvate pentru normalizarea calcemiei și fosfatemiei [16]; ● după normalizarea calcemiei și fosfatemiei este indicată administrarea activatorilor neselectivi ai receptorilor vitaminei D în doză inițială dependentă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
Eventual, va fi indicat tratament sub supravegherea personalului medical [16]; ● dacă persistă iPTH crescut și/sau apar hipercalcemie sau hiperfosfatemie rezistente la tratament sunt indicate [16]: - investigarea imagistică a glandelor paratiroide; - evaluarea indicației de administrare a calcimimeticelor; - evaluarea indicației de paratiroidectomie; - excluderea intoxicației cu aluminiu înaintea administrării calcimimeticelor sau practicării paratiroidectomiei. 7. Dacă iPTH este între valorile țintă terapeutice (150-300pg/mL) cu fosfataza alcalină normală/crescută și: ● calcemie normală cu fosfatemie crescută - se aplică măsurile recomandate pentru hiperfosfatemie [16]; ● calcemie, fosfatemie
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
dacă persistă iPTH crescut și/sau apar hipercalcemie sau hiperfosfatemie rezistente la tratament sunt indicate [16]: - investigarea imagistică a glandelor paratiroide; - evaluarea indicației de administrare a calcimimeticelor; - evaluarea indicației de paratiroidectomie; - excluderea intoxicației cu aluminiu înaintea administrării calcimimeticelor sau practicării paratiroidectomiei. 7. Dacă iPTH este între valorile țintă terapeutice (150-300pg/mL) cu fosfataza alcalină normală/crescută și: ● calcemie normală cu fosfatemie crescută - se aplică măsurile recomandate pentru hiperfosfatemie [16]; ● calcemie, fosfatemie normale - este recomandat tratament cu săruri de calciu și doze
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
fiziologică sau glucoză 5%, în ultima oră a ședinței de HD, timp de 3 luni; - după o lună de pauză se repetă testul la desferioxamină; - dacă persistă supraîncărcarea cu Al se repetă cura de tratament de 3 luni; 10. După paratiroidectomie bolnavii dezvoltă hipocalcemie și, uneori, hipofosfatemie care necesită [1,58,134,141]: ● monitorizarea calcemiei (calciu ionic) la 4-6 ore în primele 48-72 ore postoperator și, apoi de 2 ori/zi până la stabilizare: - dacă nivelul calciului ionic scade sub 3,6mg
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
vitaminei D în doză redusă cu 25-30% față de doza precedentă episodului hipercalcemic care a impus întreruperea administrării și controlul iPTH nu a fost obținut; ---------- Anexa 4.6 RECOMANDĂRI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI SECUNDAR LA BOLNAVII DIALIZAȚI Evaluarea indicației de paratiroidectomie Criterii de selecție a bolnavilor 1. Hipercalcemie 10,2mg/dL*) și/sau hiperfosfatemie 5,5mg/dL rezistente la tratament, în prezența iPTH mult crescut (valori peste 800pg/mL) [1]; --------- *) Toate valorile calcemiei se referă la calcemia totală corectată. 2. Calcifilaxie
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
1cm în diametru la ecografie) [15,146]. Valorile izolat crescute ale iPTH nu sunt, prin ele însele, indicație de tratament chirurgical, dar sunt indicatori prognostici ai răspunsului terapeutic [146]. Nu toți bolnavii cu calcifilaxie au niveluri crescute ale iPTH și paratiroidectomia nu trebuie practicată în absența documentării hiperparatiroidismului [1]. Etapele selecției bolnavilor și ale intervențiilor terapeutice 1. Dacă iPTH este crescut peste 500-800pg/mL, asociat cu manifestările clinice și biochimice menționate: ● se aplică măsuri de normalizare a calcemiei: reducerea calciului în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
fi determinat lunar [1]; - rezistența la tratament este definită drept [16]: a) reducerea cu ≤50% a iPTH după 2 luni de tratament; ... b) hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie persistente; ... c) simptome clinice persistente; ... ● dacă hiperparatiroidismul este refractar la tratament, este indicată paratiroidectomia [1,146,147]. 2. Explorarea imagistică a anomaliilor scheletului osos și calcificărilor ectopice: ● radiologică: - radiografie de mâini și picioare (semne de osteită fibroasă, calcificări ale arterelor periferice); - radiografie de bazin; - radiografie de coloană lombară (profil); - radiografie toracică antero-posterioară; - radiografii ale
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
nodulare și este indicată la bolnavii cu hiperparatiroidism sever refractar la tratamentul cu derivați ai vitaminei D [15]; ● alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide (tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, scintigrafie sau arteriografie selectivă) nu sunt recomandate de rutină înaintea paratiroidectomiei [1]. 4. Excluderea intoxicației cu aluminiu [16]: ● determinarea aluminemiei bazale; ● dacă aluminemia este între 60-200æg/L, va fi practicat testul la desferioxamină; ● dacă testul la desferioxamină este pozitiv și la bolnavii cu risc crescut de intoxicație cu aluminiu, trebuie practicată
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]
-
la bolnavii cu risc crescut de intoxicație cu aluminiu, trebuie practicată biopsia osoasă din creasta iliacă [16,149]; ● în prezența intoxicației cu aluminiu vor fi sistate sursele de aluminiu, va fi administrat tratament cu desferioxamină și nu va fi practicată paratiroidectomia [16]. Alegerea tehnicii chirurgicale și îngrijirea preoperatorie Tehnici chirurgicale Există trei tehnici principale de paratiroidectomie (PTx) [1,58,134,147]: ● paratiroidectomie subtotală; ● paratiroidectomie totală cu autotransplant heterotopic de țesut recoltat dintr-o zonă non-nodulară a glandei (din glanda cea mai
EUR-Lex () [Corola-website/Law/232716_a_234045]